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经验分享一、中石化今年生产安全事故情况今年以来，中石化发生1起承包商事故，4起企业级火灾事故，1起非正常死亡事件，特别是4月21日扬子石化发生一起环氧乙烷火灾爆炸事故，国家安委会已经督办江苏省政府调查该起事故。（一）一起承包商事故青岛炼化承包商“2.4”人身伤亡事故，死亡1人。2月4日，青岛炼化承包商北京燕华公司4名施工人员进行罐区蒸汽凝液回收项目施工作业。14：00左右，在预制安装完蒸汽凝液回收管线后，施工人员陈某擅自将作业地点转移至1201罐区东侧的工艺管廊附近，在固定地面管托时，违规动火引起旁边的含油污水井闪爆，混凝土井盖板被闪爆的气浪掀开，造成现场施工人员陈某被混凝土盖板压伤，经抢救无效于15：20死亡。直接原因是违章动火。北京燕华公司作业人员未经批准，擅自改变动火地点，违章在火票规定范围外的1201罐区东侧污水井附近进行焊接作业，引起污水井内油气闪爆，水泥盖板被掀开，将作业人员压伤，导致死亡。事故暴露出青岛炼化公司现场监护、隐患排查和动火管理存在严重问题。一是现场监护人职责不落实，北京燕化现场监护人没有及时制止现场违章超范围动火，青岛炼化没有派人对动火现场进行全过程监护；二是隐患排查不彻底，作业风险识别不到位，罐区脱水釆用自流回水形式存在缺陷；没有釆取有效防护措施，污水井井口可燃气体逸散，变更作业地点后作业人员没有识别出油气闪爆风险。三是检维修作业管理、动火作业管理不到位，没有落实好对承包商直接作业环节的过程检查、监督；没有及时发现施工过程中动火地点变更，并实施有效管理。(二）四起火灾事故情况。1．广州石化“1.18”裂解装置火灾事故。1月18日，广州石化化工一部裂解装置操作人员巡检时，发现换热器氢气入口管线部位着火，立即报警，并组织人员使用灭火器和现场消防水炮进行灭火，消防支队接到火警电话立即赶赴现场，将火扑灭，共用时5分钟。直接原因:换热器入口管线保温层下腐蚀造成氢气泄漏，摩擦产生静电点燃氢气。2．广州石化“2.6”制氢装置火灾事故。2月6日，广州石化6.5万m3/h制氢装置开始按计划停工检修，15:38，装置人员发现转化炉进口蒸汽管线单向阀管段着火，第一时间报警，消防支队立即出警，15:40，赶到现场，装置人员对系统卸压，并通回工艺蒸汽，火势熄灭。直接原因：转化炉进口蒸汽管线单向阀法兰泄漏工艺气(氢气含量约90%，在保温层内形成积聚，达到一定浓度，静电引起着火）。3.镇海炼化“3.10”II套常减压装置火灾事故。3月10日0:33，镇海炼化炼油四部外操人员在常压区域巡检挂牌时，发现II套常减压装置一级减压塔空冷框架着火。0：38，消防支队及炼油四部人员到达现场进行扑救和组织工艺隔离，1：20，火势得到控制，为避免引发环保问题和次生事故，釆取控制燃烧。2:15，火势完全熄灭。直接原因：阀门质量存在缺陷，大盖密封处垫片材质为石墨填充聚四氟乙烯，该材质熔点低于操作温度，垫片在高温下熔化，物料泄漏起火。4.长岭公司“3.20”重整装置火灾事故。3月20日23：57，长岭炼化炼油二部重整装置热载体泵棚处因热载体泄漏突然着火，当班职工及时报警，21日01:29，余火被彻底扑灭，受此影响重整装置的抽提精馏单元停工，重整单元降负荷运行。事故直接原因：热载体循环泵单向阀法兰安装紧力不均，垫片压偏、出现泄漏。泄漏出的热载体喷到循环泵前端轴承处，导致轴承超温抱轴，达到热载体自燃点后着火。(三）一起非正常死亡事件。中原石化承包商员工“3.28”急性死亡事件。3月28日21:15，中原石化净化厂承包商众和公司的员工魏某（死者）与张某开始巡检，巡检至隔油池时，两人均感到胸闷、呼吸不畅，但未釆取有效防护措施，继续巡检。22:05，张某去气浮加药间，魏某去消化池，主控室班长两次呼叫魏某没有应答后，联系张某关闭气浮机阀门并寻找魏某。22：14，张某发现魏某倒在消化池西北侧阀门井平台上，随即报告主控室，并进行施救。22:36，120急救车赶到，医务人员在持续抢救30分钟后，宣布魏某因抢救无效死亡。经过调查及分析初步认定,事发当晚净化厂区域存在的硫化氢等有毒气体的浓度超标，诱发死者心脏等疾病发作而急性死亡。(四）“4.21”扬子石化烯烃厂乙二醇装置环氧乙烷精制塔T-430爆炸事故。发生事故的塔于2002年投产，具备年产5万吨的环氧乙烷生产能力。基本情况：2015年4月21日5点左右，扬子石化公司环氧乙烷生产装置岗位人员听到现场有异常放空声，到现场进行检查，发现环氧乙烷精馏塔T-430塔顶安全阐起跳，按照操作规程对该塔进行紧急处理。电仪人员现场检查时，发现该塔再沸器附近着火，立即组织人员进行灭火。6：04，塔内发生爆炸，事故导致1人轻伤，目前正住院观察，伤情稳定。经初步分析，事故主要原因为T-430精馏塔压力测量引出导管部分堵塞，压力指示失真，操作员补充氮气，引发塔压超高，致使安全阀起跳，再沸器上封头法兰处泄漏起火，造成精馏塔爆炸。二、事故原因分析(一）承包商业务外包管理责任落实不到位。青岛炼化承包商“2.4”人身伤亡事故现场，青岛炼化公司没有派人对动火现场进行全过程监护，未发现承包商员工在规定区域外动火，导致事故发生。(二）风险辨识和管控不到位。广州石化“2.6”火灾事故发生在系统停工期间，虽然编制了停工方案，但没有进行风险辨识：一是未识别出切断高压蒸汽后，单向阀管线温度瞬间大幅度下降可能引起法兰密封失效的风险；二是未识别出在系统卸压过程中一次性切断高压蒸汽后，系统内工艺气体（氢气）回窜泄漏的风险；三是未制定出停工时一次性切断蒸汽后，控制降温速度的工艺处理措施。镇海炼化“3.10”火灾事故发生在科研试验项目投料开车过程中，公司未识别出由于改变工艺流程、增加换热设备带来的风险。中原石化承包商“3.28”非正常死亡事件，反应出中原石化对周边企业可能对净化厂员工构成危害的风险没有辨识，没有对可能存在的有害因素进行监测，没有釆取相应的防护措施。对分包商用工健康体检监管不到位。(三）设备安全管理存在缺陷。一是设备腐蚀管理水平低。广州石化两年前就逐步开展了管道外腐蚀排查整改工作，但腐蚀排查项目未落实到位，“1.18”火灾主要由于冷凝水长期腐蚀管线，导致穿孔泄露着火，而该管线近20年未进行检查和更换。二是技改项目管理存在不足。长岭炼化重整装置泵的设计流量是760m3/h，扬程150m，而实际运行流量只有300m3/h，长期偏离泵的稳定和高效运行区；公司未对该泵进行振动检测，泵的运行状态不能准确掌握。(四）生产运行安全管理存在漏洞。长岭炼化“3.20”火灾事故反应出企业生产运行安全管理存在较多问题，主要表现在：一是夜间内外操人员在DCS监盘时，对一些工艺参数的变化发现不及时；二是巡检管理存在漏洞,该装置巡检点设置没有涵盖重点转动设备，操作人员对智能巡检仪不能正确使用，巡检时未对现场仪表实施记录；三是工业视频监控管理存在漏洞，事发夜里没有人对现场视频进行重点监视，延误了处置时机，最终酿成火灾事故。(五）应急处置不力。4起火灾事故中，2起发生在白天，2起发生在凌晨。白天应急处置及时有效，不到半个小时就处置完毕，而凌晨发生的火灾均处理了近2个小时，说明夜间应急处置准备不足，指挥判断不准，预案不细，演练不落实。“3.28”意外死亡事件反应出中原石化应急处置不力，内部报告流程不畅，没有及时釆取有效的应对措施；员工闻到臭味、感到不适后，没有及时开展有毒气体监测；发生人员死亡后未在第一时间报告总部和地方政府。(六)吸取事故教训不深刻，问题整改不到位。一是事故教训吸取不深刻。从2013年至今，集团公司炼化企业巳经发生了4起污水井、污水罐火灾爆炸事故，青岛炼化“2.4”事故反应出公司仍未吸取事故教训，仍在规定范围外动火，导致事故发生；广州石化在一季度连续发生2起火灾事故，“2.6”火灾事故是由于蒸汽泄漏而引起，以往开工过程中在同样部位曾发生过蒸汽泄漏事件，但未引起公司重视；