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颌面和颈部超声诊断(一）颌面部解剖•软组织自外向内为皮肤，皮下组织，下面覆盖肌肉、神经、血管、淋巴以及支撑组织。•骨骼上颌骨为面部主要支架，上接眶底，下为口底，内接鼻侧壁。•肌肉颌面部覆盖于骨骼上的肌肉有表情肌，咀嚼肌，颊肌，舌肌，腭肌和颈肌。人体软组织的正常声像图特点皮肤：强回声带。脂肪组织：皮下、体内呈低回声，混杂时为强回声。纤维组织：与其它组织交错分布呈强回声。肌肉组织：长轴呈纹状，短轴呈斑点状。血管：呈无回声管道，动脉壁回声强，静脉反之。骨骼：骨皮质光带后有声影。正常皮肤均呈线状回声表现。皮肤（一）、皮肤正常皮下脂肪及体内层状分布的脂肪呈低水平回声。当有筋膜包裹时，在脂肪与筋膜之间有时显出强回声界限。（二）、脂肪组织体内纤维组织与其他组织交错分布，一般回声较强。（三）、纤维组织正常肌肉组织的回声较脂肪组织强，质地亦较粗糙，各层肌肉纤维影像清楚，长轴呈条纹状，短轴呈斑点状。（四）、肌肉组织正常血管呈无回声管状结构，动脉管壁厚，回声强，搏动明显。静脉管壁薄，回声弱，搏动不明显。（五）、血管颈区解剖上：以下颌骨下缘、乳突、上项线及枕外隆突的连接线与头部分界；下：以胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰和第七颈椎棘突的连线与胸部、上肢和背部分界。颈部以斜方肌前缘为界，将颈部分为前、后两部，后部称为项部；前部称为狭义的颈部，与口腔临床关系密切;此部又以胸锁乳突肌前、后缘为界将每侧分为三部：由前向后依次为颈前（颈内侧）三角、胸锁乳突肌区和颈侧区。颈部大血管主要包括颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉和颈内静脉，颈动脉和颈静脉及迷走神经被一层致密的颈深筋膜所包绕而形成血管神经鞘。横切呈类圆形，内侧为颈总动脉，外侧为颈内静脉。纵切呈管状的无回声暗区，有时可见血管内有流动的弱光点。颈总动脉在甲状软骨平面分为颈内动脉和颈外动脉：颈内动脉在外侧，颈外动脉在内侧。颌颈部炎症颌面部间隙蜂窝组织炎口腔颌面颈部炎症大多数属一般化脓性，少数为腐败坏死性。病变局限称脓肿，炎症范围比较弥散称蜂窝组织炎。临床表现•多来源于牙与牙周感染，病人有牙痛、牙周损害病史。•红、肿、热、痛及开口受限、咀嚼困难。声像图1）常可见病变区皮下软组织层明显增厚，其内可见局限性低回声，形态呈不规则形或类椭圆形，界线不清,可呈蟹足样向周围软组织延伸,内部回声明显不均，杂乱的低回声和高回声混杂，后方回声大多数增强。2）若外伤引起的颌面部炎症，往往可见病变区与皮肤相连，甚至形成窦道，囊腔内可见少量的气体样回声。3）彩色血流显像可在病变边缘和周边探及丰富血流的信号,少部分内部也可出现血流信号。病变周边皮下软组织由于炎症侵润或水肿而增厚，回声增高。4）病变晚期，局部可形成脓肿，其声像图表现见“软组织脓肿”。部分严重患者可扩散至多个间隙，此时应逐个间隙进行扫查。病例:男性，58岁主诉：左侧颈部肿块伴疼痛5天查体：左侧颈部扪及肿块，大小6*5*4mm，质硬固定软组织脓肿声像图表现1）在脓肿形成阶段，病变区出现液化，局部可见囊性团块，边缘欠清，囊壁增厚不光滑,囊腔内透声欠佳，部分可见斑片状、可漂浮的高回声。由于外伤引起的颌面部炎症，往往可见病变区与皮肤相连，甚至形成窦道，囊腔内可见少量的气体样回声。2）化脓后脓肿内部一般无血流信号，而囊壁周围血流信号则增多，血流阻力较低。3）在中晚期原病变区异常低或无回声消失,脓腔塌陷,代之以不规则的杂乱回声光点或纤维条索状的回声光带，有时可见点状、线状、斑点状钙化。肿块后方回声无明显改变，周边由于可因周围纤维组织包裹形成粗而强的假包膜回声，但常不完整。鉴别诊断局灶性炎症良性肿瘤恶性肿瘤内部实质（混合）性不均实质性不均匀回声实质性不均匀回回声匀低回声为主，有暗声为主，有暗区区或强回声斑或钙化灶伴声影形态不规则或（椭）圆形（椭）圆形不规则形境界欠（不）清晰清晰不清晰包膜无有无或有回声质地中等硬度一般坚硬CDFI血流信号丰富血流信号一般周边部正常淋巴结扁椭圆形，其大小不等，长径约在0.5cm之间。一侧隆凸，另一侧凹陷，在凹陷处有血管、神经穿入，并有淋巴输出管，故称为淋巴门。•颈部淋巴是淋巴系统的一部分，此处淋巴是淋巴疾病的好发地区，在临床上颇为重要。•颈部淋巴系统引流头、颈、上肢与胸部的淋巴，最后通过左胸导管与右淋巴管汇入颈内静脉与锁骨下静脉。•颈部淋巴结分区Ⅰ区—Ⅴ区逐区检查，•Ⅰ区:颌下和颏下淋巴结群•Ⅱ区:颈深上淋巴结群为，•Ⅲ区:颈深中淋巴结群为，•Ⅳ区:颈深下淋巴结群为，•V区:颈后三角及锁骨上淋巴结群为美国纽约Memorialsloan-kettering医院头颈外科首创的颈部淋巴结分区方法声像图表面光滑，包膜清晰。皮质呈回声均匀的低回声，中央髓质呈窄条状强回声。CDFI见点条状红和蓝血流信号经淋巴门出入淋巴结炎淋巴细胞和网状细胞高度增生，滤泡生发中心增生扩大，核分裂象很多。淋巴窦扩张，内充以各种炎症细胞。有炎症史。临床触诊淋巴结能活动，轻度压痛，质中。声像图•急性淋巴结炎早期或反应性淋巴结炎可见淋巴结肿大，形态规则，淋巴结内皮髓质均匀性增长。部分淋巴结皮质明显增宽，门部居中。•如炎症进一步发展成化脓性病灶可表现为混合性实质性回声。•CDFI血流信号增加淋巴结结核淋巴结的正常结构大部或全部消失。上皮样细胞及朗罕氏细胞形成结核结节，有时可见大片干酪样坏死。好发于年轻人及儿童，多见于颈部或锁骨上区，可见成串的淋巴结，可有粘连，质地一般。声像图一、受累的淋巴结数目较多，声像图上可见淋巴结呈串珠样或多发性相互融合形成大团块，可同时累及数个相邻解剖区域内的淋巴结。二、内部回声分布的多样性表现，肿大淋巴结的内部回声既可表现为实质均匀低回声，也可同时伴有液性暗区或钙化灶，有声影。CDFI表现为结内几乎无血流信号，而沿淋巴结周边可见包绕状颌面部囊肿血肿•是由于外伤，血液渗入组织中积聚所致。•声像图：新鲜时类似囊肿声像，陈旧性血肿其内部回声呈实质（混合）性低回声，分布不均匀，部分接近暗区，有条状等回声。病例：男性，57岁主诉：左侧口底鳞癌术后，左侧颈部无痛性渐大性肿块4月余查体：左侧颈部扪及肿块，大小6*4cm，质软鳃裂囊肿为胚胎鳃裂残余组织形成的畸形之一。发生于下颌角以上及腮腺区者为第一鳃裂来源，发生于约相当肩胛舌骨肌水平以上者为第二鳃裂来源。临床最多见是来源于第二鳃裂，大多数在舌骨水平及胸锁乳突肌上1/3前缘附近。声像图（椭）圆形或外形不规则的含液性包块，通常位于颈鞘的浅面。液体内有散在细小的光点回声，无回声区边界清楚，壁厚薄不一，后方有增强效应。当囊肿合并感染时，无回声区内光点增多，囊内可出现不规则的强回声，壁增厚。皮样囊肿胚胎发育时上皮残留受刺激而形成囊肿。皮样囊肿有表皮及其附件，多见于口底、颏下、鼻根等中线部位。。表皮样囊肿由异位上皮所发生，也可由外伤植入所引起。好发于颌面部（口底）。声像图囊壁回声较明显，内部可见散在性分布强弱不一的光点。与周围皮肤无粘连。皮脂腺囊肿皮脂腺排泄管受到阻塞，皮脂腺囊状上皮被逐渐增多的内容物膨胀所形成的潴留性囊肿。囊腔内充满分解的皮脂腺细胞或无结构物，有时见胆固醇结晶或钙化。一般无自觉症状，继发感染时有疼痛化脓。可能发生恶变（皮脂腺癌）。好发于面部。声像图（椭）圆形或不规则形，内部回声呈分布不均匀，有无回声区，低回声或等回声区混合，后方回声稍增强，境界(尚)清晰，包膜反射光带有。鉴别诊断皮脂腺囊肿血肿囊肿（表）皮样口腔囊肿畸胎瘤内部不均质无无回声为尚均质均质性低混合型不回声、低或强主有低或无回声回声，光均质低回回声区等回声为主点翻滚样声暗区伴等回声境界清晰尚清晰清晰清晰（尚）清晰包膜回声有无有有有形态圆形不规则形圆形椭圆形规则形甲状舌管囊肿为胚胎时甲状舌管未退化，残留的上皮分泌物积聚形成。可发生于口底至胸骨上切迹的颈中线上的任何部位，但多见于舌骨的上下方，可随吞咽及伸舌动作而移动。可发生于任何年龄，多见于1－10岁儿童。声像图•多数表现为边界清晰、外形规则、内部为清晰的液性暗区。病程长或伴有感染时可见囊壁局部增厚液性暗区欠清晰或混浊，其内常有数量不等的光点或充满颗粒状内容物，CDFI检查内未见明显血流信号•若长期反复感染肿物常表现为不规则的低回声区，CDFI检查内可见少量血流信号。肿物常与舌骨粘连或贴近，且随吞咽或／和伸舌活动。伴有瘘管形成时可探及由浅入深的中心暗淡的条索状或串珠状结构与肿物或舌骨相连。良性肿瘤血管瘤先天性良性肿瘤或血管畸形，起源于残余胚胎成血管细胞。传统分毛细血管瘤、海绵状血管瘤和动静脉瘘（蔓状血管瘤）。近年来一些国家已将血管病变分为血管瘤和血管畸形。这种新的分类方法对血管病变的诊断、治疗和判断预后等方面有实际的临床指导意义。毛细血管瘤由大量错杂交织的扩张毛细血管构成，周界清楚，与皮肤表面平；海绵状血管瘤由衬有内皮细胞的无数血窦所组成，大小形态不一，彼此相互交通，有时窦内血液可凝固成血栓并可钙化成静脉石；蔓状血管瘤主要是由血管壁显著扩张的动脉与静脉直接吻合而成，局部可触及明显搏动。海绵状血管瘤的超声声像图特点•海绵状血管瘤通常表现为边界清楚的囊实性肿块。肿块内部回声不均，其内见多个枝条状暗区或蜂窝状多囊性肿物，无明显包膜，血管在头低位时暗区可扩大，有时还可见伴有声影的点状强回声，为窦内血液凝固成血栓并钙化而形成的静脉石回声。•彩色多普勒超声常可显示静脉血流信号（常为低速血流）。•由于海绵状血管瘤血窦内血流多与周围动脉相通，加压时大量血流可从瘤体内溢出，放松后又回流至流体血窦内，因此在超声加压实验即探头在逐步加压及减压时，彩色血流可出现出现蓝色及红色的交替现象（加压蓝色为主、减压红色为主）。多数在病灶内不易取出血流频谱，这与血流速度过慢、方向不定有关。部位：咬肌内声像图表现：•咬肌内见低回声区，境界尚清，质软，可压缩•CDFI内可见点条状血流信号部位：面颊部皮下软组织内声像图表现：•皮下软组织内见囊实性包块，内见多个枝条状暗区，境界尚清，质软，可压缩，内另见强回声光团伴声影•CDFI内可见血流信号一般，挤压后血流信号增多咬肌内血管瘤体位试验蔓状血管瘤的超声声像图特点•表现为范围较大、边界清楚的多囊性肿块，在多囊性暗区内可见稀疏点状回声在流动，有明显搏动，有时可找到其供血的大血管。•频谱多普勒检查不仅可检测到静脉血流信号，而且有动脉血流信号或动静脉瘘的频谱。•蔓状血管瘤加压试验亦为阳性。淋巴管瘤淋巴管内皮细胞增殖所形成的良性肿瘤。一般分为海绵型和囊肿型两种。海绵型可见淋巴管极度扩张弯曲，构成多房性囊腔；囊肿型又称囊性水瘤。多见于儿童及青年，好发于颈侧区及颌下三角区，肿瘤内部有大量的淋巴液积聚，透光试验阳性。声像图实性占位区内见多个小的液性暗区散在分布，有时可见肿块内大量的细管状结构，边界不清。囊性水瘤表现为液性占位，境界清晰，其间有多条纤细的光带分隔。海绵型淋巴管瘤鉴别诊断血管瘤和淋巴管瘤是2种类型的疾病，大多数时混合型生长，病理学诊断是根据组织成分作出，当2种组织都有而淋巴管瘤组织少，就书写为淋巴血管瘤。囊性水瘤因有特定结构故有特殊声像图，超声诊断基本能符合病理学诊断。当显示肿块内部以多个枝条状管腔回声为主时，在暗区内可见稀疏光点在流动，有明显搏动，特别是彩色血流信号丰富时可以考虑为蔓状血管瘤，当显示肿块内部有强回声光团（后方伴声影）可以考虑为海绵状血管瘤。但毛细管型和海绵型的淋巴管瘤与血管瘤在声像图上难以区分。