中段输尿管结石的原位体外冲击波碎石

中段输尿管结石的原位体外冲击波碎石龚健童秋枝【摘要】目的报告电磁式体外冲击波(ESWL)原位治疗中段输尿管结石疗效。自2009---2014收治患者389例，结石直径为8～20mm，平均14mm。ESWL治疗时经侧腹部入路并采用较低能量冲击技术。工作电压2～7档，发射次数每序列3000～5000次，治疗结果代入效率商公式测算。结果碎石治疗3个月内无石率为96%，复震率30%，效率商74%。全部患者均未出现严重并发症。结论经侧腹入路和较低冲击能量的ESWL原位粉碎中段输尿管结石是一种安全而有效的方法，可以作为治疗该病的一线选择。【关键词】输尿管结石碎石术体外冲击波碎石术（ESWL）已经基本上取代了上尿路结石的开放式手术取石。然而，中段输尿管结石因与骶髂关节重叠，在定位和冲击技术上都存在困难，临床上很少采用ESWL对其进行原位治疗，因此，中段输尿管区域曾被称作ESWL的“无主地”（noman′sland）。当前，国外的处理方法是首选输尿管镜下取石，而国内则大多仍然采用传统的开放式手术取石。近年来，我们尝试应用ESWL原位治疗中段输尿管结石，疗效颇佳。现结合治疗结果，初步探讨相关的技术要点。资料与方法连续无选择性收治中段输尿管结石389例，年龄20～71岁，平均43.1岁。男∶女为1.9∶1。左侧258例，右侧131例。均行腹部平片和静脉泌尿系造影检查，必要时结合逆行尿路造影来确定诊断。结石大小8～20mm，平均14mm。阳性结石353例，阴性结石36例。术前检验血常规，出凝血时间，肝、肾功能，尿常规，心电图。手术前夜服用泻药清洁肠道。术晨起连用3天预防性抗生素。术前20分钟肌肉注射50mg度冷丁。全部患者均采用DornierCompactS型电磁式体外冲击波碎石机治疗。患者上机后，取侧俯卧位，患侧抬高30度，均先用X线直接透视定位。如系阴性结石，则用静脉泌尿系造影协助定位。工作电压由低至高逐步缓慢递增，电压范围2～7档，根据患者的痛感反应，最终一般维持在6或7档。每序列的冲击次数为3000～5000次。对患者手术后排出的粉末常规做化学分析。术后第3天摄腹部双肾输尿管和膀胱平片（KUB）。如需第二序列ESWL，须间隔2～3周。ESWL疗效评判标准是：（1）不完全粉碎：结石残石大于3mm；（2）完全粉碎：残石小于3mm；（3）无石：结石完全排空；（4）碎石成功：包括完全粉碎和无石。结果本组结石的X线直接定位准确率为98%，依靠静脉泌尿系造影协助定位者2%。本组单序列成功率为75%，二序列19%，三序列6%。碎石的3个月无碎石率为96%，复震率为30%，为综合评估中段输尿管结石的ESWL疗效，特采用效率商（EQ）公式进行测算［3］：EQ=无石率/（初震率+复震率+辅治率）×100%。测得本组EQ值为74%。本组结石ESWL中约有2%的患者术中发生迷走反应性症状，表现为恶心、呕吐、冷汗、心率缓慢，可能系内脏神经罹受震荡所致。暂时停止发射并肌肉注射0.5mg阿托品后可缓解。术后血尿发生率100%,一般2～3次，当日即可转清。术后输尿管绞痛占5%，经对症处理后缓解。本组均未发生肉眼血便和发热。讨论中段输尿管结石的X线影像与骶髂关节重叠，在ESWL时首先需要克服X线定位的困难。在ESWL的定位过程中，应当反复参照术前近期腹部平片中结石的对应位置来进行识别。搜寻目标的技巧是：尽量利用呼吸摆动的瞬间将动态的结石影像与静态的骨骼背景区别开来，并加以框定。如因结石影像太淡或阴性而无法确认时，可行双剂量静脉泌尿系造影协助定位。。根据本组结果，X线下直接定位基本可以满足ESWL的需要。在ESWL治疗中段输尿管结石时，应设法避开冲击波源与结石之间的障碍。如经后背部入路，骨盆骨骼吸收冲击波能量，使之衰减80％～90%；如经前腹部入路，含气肠道使冲击波发生反射和散射，造成能量损失。对此，最好采取侧腹部入路，患者取侧俯卧位，患侧偏上，侧腹紧抵波源水囊。这样可使肠管坠向和挤向对侧，以减少肠气干扰，同时缩短波源与结石的间距。尽管中段输尿管所处的位置不利于ESWL，但其随呼吸摆动的幅度远小于肾脏和上段输尿管，因此结石的中靶率较高，这是保证碎石成效的有利因素。在ESWL治疗过程中，我们还参照性使用了Puigvert技术，与标准的电磁式ESWL治疗方法相比，前者采用的冲击能级较低，但冲击次数增加，目的在于减轻震区痛感，减低麻醉需求和减少组织损伤。。鉴于中段输尿管结石的体积一般较小，采用这种低能量ESWL技术进行原位治疗也就更为适合。EQ是综合评估ESWL疗效的客观指标。EQ的理论最佳值为100%，是指全部结石的一期无石率达到100%；EQ值低于50%，说明疗效欠佳。国外通常报道的其它部位输尿管结石ESWL的EQ值约在58％～84%之间。本组中段输尿管结石ESWL的EQ值为74%，疗效较好。从EQ公式可以看出，提高碎石效率的一个重要方面，就是减少不必要的复震。根据我们的经验，中段输尿管结石因与骨骼重叠，术后早期X线判断较其他部位的结石误差大。一些结石ESWL后3天的X线平片图像并无明显改变，但等待3周以后结石完全解体或排净。有项报道，一组输尿管结石在行ESWL之后，经X线检查观外毫无粉碎，但经输尿管镜检查却发现其中56%的结石实际上已经完全碎裂。因此，为减少不必要的复震次数，中段输尿管ESWL的复震间隔期限不宜低于2周，尤其应当避免急功近利的短期内过量冲击。此外，ESWL之后，如果血尿停止，可鼓励患者多加活动，一是有利于碎石排净，二是促进较大残石坠入下段输尿管，复震时毕竟比在中段容易。总之，中段输尿管结石ESWL的不利因素是定位困难和冲击波入路障碍，但有利因素是结石摆动幅度较小，中靶率较高。经侧腹部冲击波入路，同时采用低能量技术，不仅可获满意的碎石疗效而且可避免肠管损伤。我们认为ESWL可以取代输尿管镜取石，成为治疗中段输尿管结石的第一线选择。