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第14章急症19:46学习目标•1．了解急症的含义和特点；理解休克的概念、临床表现和治疗原则；了解心肺脑复苏的概念、诊断依据，掌握初期复苏的操作方法；•2．了解后期复苏及复苏后处理原则19:46第1节概述•急症是指发病急骤、病情危重、需要立即处理的危急病症。急症属于急救医学处理的主要对象，若得不到及时有效的急诊救治，可能会危及病人的生命健康。19:46•急症的主要特点有：•①突发性；②紧急性；③严重性。•一般分为创伤性和非创伤性两大类。创伤性急症指各类急性外伤，平时和战时均可能发生；非创伤性急症则指突发急性病症和各种危象等。19:46•急症医学又称急救医学或急诊医学，它是研究与处理急、危病人及伤员急救、途中监护治疗、医院内治疗，及其组织和管理等问题的专门学科。急救医学的核心是急救医疗服务体系(EMSS)，这是一个把院前急救、院内急诊科和重症监护病房治疗有机地联系起来，以更加有效地救治急危重症伤病员的服务体系。19:46急症医学运作流程图19:46•目前，世界上发达国家都已建立了完善的急救医疗服务体系。按照卫生部的统一要求，我国已由全国县级以上医院急诊科和各急救中心组建了全国急救服务网，使我国急诊急救工作走上了规范化、现代化的道路。国家统一规定的急救专用电话号码是120。一旦发生任何急症，只要拨打急救电话，就能得到当地急救部门的及时救助。19:46急症救治特点：•(1)急症病人起病突然、病情严重而复杂多变，需要连续动态观察，以便于做出准确诊断并采取及时有效的救治。•(2)应用现代化医疗仪器和设备较多，抢救人员必须熟悉其性能和正确操作方法，并注意日常保养和维修，使其始终处于良好的工作状态。•(3)救护过程中，除医生、护土外，还应有其他人员，如医技师、药师、司机等参与，需要发挥团队协作精神，做到步调一致，才能有条不紊地救治每一位急症病人。19:46第2节休克•一、概述休克是指机体受到强烈有害因素刺激后，因有效循环血量锐减，组织灌注不足，进而细胞代谢紊乱和功能受损的临床危急综合征。休克不是一种独立的疾病，而是临床许多严重疾病发展到一定阶段所出现的一个共同病理生理过程。19:46•(一)病因及分类•1．病因任何造成有效循环血量减少的原因都会引起休克。有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，反映血液循环的实际功能状态。具体病因有：•19:46•(1)血容量不足：①急性失血，如肝脾破裂大出血、严重骨折、主动脉瘤破裂等；②大量失液，如大面积烧伤、急性肠梗阻、腹膜炎和严重呕吐、腹泻等。19:46•(2)血管容量扩大：严重感染、药物过敏、麻醉失误和剧痛都会使血管床过度扩张，造成血容量相对不足而引起休克。19:46•(3)心排血量下降：如急性心力衰竭、心包填塞等使心脏泵血功能出现障碍。19:46•2．类型•(1)低血容量性休克•(2)血管源性休克•(3)心源性休克•(4)复合性休克19:46•(二)临床表现根据休克的病理变化，休克临床分为休克早期、休克期和休克晚期三个阶段。•1．休克早期主要表现为机体代偿现象。患者表现出烦躁不安、面色苍白、肢冷、多汗、尿少、过度换气、心跳加快、脉压缩小等。19:46•2．休克期主要表现为机体失代偿现象。标志是血压下降，同时有表情淡漠、反应迟钝、面色苍白、发绀、皮肤湿冷、呼吸浅速、脉搏快弱、尿量减少等表现。19:46•3．休克晚期主要表现为器官功能衰竭现象。如昏迷、血压不升甚至测不到、脉搏摸不清、缺氧难以纠正、出血倾向、应激性溃疡、少尿或无尿等。19:46•(三)诊断休克的早期诊断，是决定病情预后的关键。诊断要点是：(1)凡存在引发休克的原发病，如急性大出血、严重感染、损伤、过敏和严重心脏病等应想到并发休克的可能。(2)有休克早期的临床表现，如烦躁不安、面色苍白、出冷汗、尿少等应疑有休克。(3)脉压＜20mmHg(2．67kPa)，或收缩压降至＜90mmHg(12．0kPa)即可诊断为休克。19:46•(四)监测•实施休克监测，是及时动态把握休克病情变化的重要措施。主要指标有：•1．一般监测①精神状态;②皮肤温度、色泽;③血压;④脉搏;⑤尿量.19:46•2．特殊监测①中心静脉压(CVP)②肺动脉楔压(PCWP)③血乳酸值19:46•(五)治疗•治疗原则•(1)尽早去除病因、尽快恢复有效循环血量(扩容、调节血管张力、强心)、纠正酸中毒、解除微循环障碍、积极保护内脏功能。•(2)一般首先抗休克，待休克好转后再行病因治疗；但有些休克病因若不去除则休克难以救治，应在积极抗休克的同时进行病因处理。19:46方法1．一般处理：为暂时的紧急处理措施，包括：•①制止活动性出血、创伤制动、适当止痛及保持呼吸道通畅；•②采取平卧位或下肢抬高15o～20o、头和躯干抬高20o～30o体位；•③保持正常体温，但切忌体表加温；•④持续高流量吸氧；•⑤用3％～5％的高渗盐水快速静脉注射，可反射性提高血压。19:46•2．病因处理积极消除引发休克的各种原发病，是控制休克的重要措施。如有效控制出血(包括手术止血)；控制感染；及时治疗急性心肌梗死和阻断过敏原的接触等。19:46•3．补充血容量是纠正休克的基本措施，主要通过积极输血输液完成，立即建立两条静脉输液通路，一条用于输液扩容，另一条用于输入血管活性药。通常首先输入等渗或高渗盐溶液(如平衡液3％～5％盐溶液)，然后输全血、血浆、右旋糖酐等胶体液；输液量和速度通过休克监测指标调整。19:46•4．应用血管活性药•5．强心剂•6．纠正酸中毒:休克时因组织缺氧而产生大量乳酸等酸性物质发生酸中毒，重度休克应早期使用碱性药纠正之，常用5％碳酸氢钠溶液输入，以协助改善心肌和血管功能，但应注意不可使用乳酸钠。•7．激素治疗•8．其他辅助用药19:46•二、低血容量性休克•低血容量性休克是因急性大失血和失液所引起的一类休克，以低CVP、低心排血量为基本特征。临床常见于各种外伤或手术大出血、严重烧伤、急性腹膜炎和肠梗阻等多种疾病。19:46•(一)失血性休克•主要临床特点：①多见于食管静脉曲张破裂，肝、脾破裂，骨盆骨折，手术等造成的急性大出血；②有失血及休克表现，如外出血、胸腹腔和消化道大出血，同时有面色苍白、头晕乏力、出冷汗、脉搏快而弱、血压波动、脉压变小等；③实验室检查见红细胞计数、血细胞比容和血红蛋白含量呈进行性下降；④及时控制出血包括手术止血和积极补充血容量是重要治疗措施。输液的同时应注意适量输血，以提高血液运送氧气的能力。19:46•(二)创伤性休克•主要临床特点：①常见于多发性骨折、多脏器损伤和严重挤压伤等；②出血和渗液使血容量减少以及疼痛、继发感染等因素均参与休克的发生；③救治原则是积极止血止痛，如固定骨折、伤口包扎、适当应用止血止痛药物；输液输血恢复血容量，适当应用抗生素防治感染等。19:46•三、感染性休克•感染性休克是因急性严重感染位未能及时治疗控制所引起，临床各种细菌病毒感染均可能引发，多继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染。19:46•临床特点是：①有各种严重感染病史，如败血症、烧伤创面感染、急性重症胆管炎、弥漫性腹膜炎、中毒性菌痢、严重肺炎等；19:46•②按血流动力学变化分为高排低阻型(暖)休克和低排高阻型(冷)休克两种类型，前者主要由革兰阳性球菌感染所致，患者表现高热面红、肢温干燥、白细胞明显升高和尿量减少不明显等；后者则主要由革兰阴性杆菌、真菌和病毒感染所致，患者表现体温不升、面色灰暗、四肢冰凉、白细胞不升或下降和早期尿量明显减少等；19:46•③治疗必须采取积极的综合措施，抗休克、抗感染、抗毒(激素)和纠酸应同时并重，其中急性重症胆管炎和肠坏死者，及时手术处理病灶不失为控制休克的重要措施。19:46病案讨论•男性，30岁，左上臂下段外伤，肱动脉裂伤，出血量＞1200ml。现场对伤肢包扎止血后转来我院，已查血型和输入5％GNS1000ml。测血压10.1/6.7kPa(76/50mmHg)，脉率110次/分。该病人诊断是什么？如何救治？19:46第3节心肺脑复苏•一、概述心肺脑复苏(CPCR)是指对心跳呼吸骤停患者，为迅速恢复循环、呼吸和脑功能所采取的急救措施。19:46•心搏骤停后人体生理功能发生的改变•●3秒—头晕•●10秒—意识丧失，突然倒地。•●30秒—瞳孔散大并全身抽搐。•●60秒—自主呼吸逐渐停止，大小便失禁。•●3分钟—开始出现脑水肿。•●6分钟—开始出现脑细胞死亡。•●8分钟—“脑死亡”“植物状态”。19:46•(一)心跳呼吸骤停的常见原因•1．意外事故如严重创伤、溺水、电(雷)击、窒息(自缢、气管异物)等。•2．严重心脏病变如急性心肌梗死、急性心肌炎、严重心律失常、房室传导阻滞等。•3．血流动力学变化如各种大出血、麻醉失误、手术过度牵拉等。•4．药物中毒过敏及严重体液失调如有机磷、锑剂、洋地黄、奎尼丁中毒；青霉素、•血清制品过敏；严重高钾血症、酸中毒等。19:46•(二)心跳呼吸骤停的临床表现•1．患者意识突然丧失。•2．大动脉搏动消失(或全身麻醉患者手术野渗血停止)及无自主呼吸，此时要立即实施复苏抢救，切忌反复测血压、听心音、观察瞳孔、做心电图而延误抢救时机。19:46•二、初期复苏初期复苏(BLS)是对心跳呼吸骤停患者进行的现场急救措施。其目的是通过建立人工呼吸和循环暂时维持患者生命的延续，以争取机会对患者施行进一步的救治。19:46•初期复苏步骤有：•A(airway)保持呼吸道通畅；•B(breathing)人工呼吸；•C(circulation)心脏按压三项措施。19:46•(一)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅是进行有效人工呼吸的先决条件。心跳骤停病人容易气道梗阻，原因多为舌根后坠或呼吸道异物、分泌物等。故应拉直气道、清除异物以解除梗阻。19:46•拉直气道主要方法有：•（1）仰面（头、额）举颏法；•（2）仰面（头、额）抬颈法；•（3）双手拉颌法•注意：头后仰的程度要求下颌角与耳垂之间连线与地面垂直。19:46•(二)人工呼吸•现场最常应用口对口人工呼吸法。具体操作方法是：•(1)操作者一于托住患者颈部、一手压额捏鼻，继续维持患者颈后仰体位。•19:46•(2)先深吸—口气，对准病人口部用力吹入，成人每次吹气量为800～1200ml，继而放松鼻孔，让肺泡气呼出。19:46•(3)如此重复吹气12～16次／分(儿童18～24次／分)。•注意：人工呼吸有效的指标是以胸壁抬起为有效。19:46•(三)心脏按压•心脏按压是通过胸外心脏按压或直接挤压心脏来建立人工循环的方法。其中胸外心脏按压是现场最实用而有效的心脏复苏方法。19:46•1．方法•(1)操作者站或跪于患者一侧，两手掌根部相互重叠置于患者胸骨中1／3段与下1／3交界处。•(2)使肘关节伸直，通过变换自身重心向脊柱按压。19:46•(3)按压使胸骨下陷4～5cm后放松，使胸廓复原(但手掌不可离开胸壁)。按压与放松时间之比为1:1(小儿为0.6:0.4)。•(4)模拟心脏节律按压，频率80～100次／分(儿童100次／分，婴儿120～140次／分)。19:46•2．心脏按压的有效标志能够触及大动脉搏动。有效的初期复苏必须是人工呼吸与心脏按压相互配合的连续过程，即单人操作者每吹两口气心脏按压15次(2：15)，双人操作者每吹一口气心脏按压5次(1：5)。19:46•3．初期复苏成功的标志①出现大动脉搏动；②收缩压＞60mmHg(8．0kPa)；③瞳孔缩小，发绀减轻；④自主呼吸或心跳恢复等。19:46•三、后期复苏后期复苏(ALS)是在初期复苏的基础上，应用器械和复苏药物对生命进一步支持的过程。主要措施包括用器械继续维持呼吸循环功能、药物治疗、除颤起搏等。19:46•(一)继续维持呼吸功能•(二)复苏药物的应用19:46小结•休克是机体血液循环的急性衰竭状态。其病因有血容量不足、血管容积扩大和心排血量下降；分为低血容量性休克、血管源性休克、心源性休克和复合性休克四种类型；主要表现为烦躁不安、面色苍白、出冷汗、呼吸急促、血压波动或下降、脉压变小等；诊断主要依靠原发病史结合