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第20章腹部疾病19:46第1节消化性溃疡19:46(一)病因及发病机制•1.损害因素•2.保护因素19:46(二)病理胃溃疡病多发生在胃小弯处和胃窦部，十二指肠溃疡病好发于十二指肠球部。溃疡一般呈圆形或椭圆形，直径常小于2.5cm，可侵犯胃壁各层。溃疡周围黏膜皱襞呈放射状分布。19:46(三)临床表现•表7－1消化性溃疡的疼痛特点•胃溃疡十二指肠溃疡•疼痛性质烧灼或痉挛感钝痛、灼痛、胀痛、剧痛，也有仅饥饿样不适感•疼痛部位剑突下正中或偏左上腹正中或稍偏右疼痛。•发作时间进食后30～60分钟，晚进食后1～3小时,午夜或凌晨3•疼痛较少发生于夜晚点常被痛醒，出现夜间痛，饥饿痛••疼痛持续时间1～2小时饭后2～4小时，到下次进餐后为止•一般规律进食→疼痛→缓解疼痛→进食→缓解19:46并发症•(1)急性大出血：为溃疡侵蚀基底血管破裂所致，是消化性溃疡最常见的并发症。主要表现为呕吐咖啡样物及解柏油样便，严重者可因排便后突然起身而发生晕厥。出血量与被侵蚀的血管大小有关。19:46•(2)急性穿孔：急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症。多发生于胃或十二指肠前壁，以十二指肠溃疡穿孔更多见。主要表现为突然上腹刀割样痛、腹肌板状硬伴有明显的压痛及反跳痛、肝浊音界缩小或消失、肠鸣音减弱或消失，X线检查可见膈下游离气体。19:46•(3)瘢痕性幽门梗阻：为幽门管、幽门溃疡或十二指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛水肿所致。主要表现为呕吐出大量酸臭气味的宿食，不含胆汁。可出现胃型、胃蠕动波及振水音。19:46•(4)胃溃疡恶变：少数胃溃疡可发生癌变(约1％以下)，十二指肠溃疡罕见癌变。对于溃疡病史长，年龄在45岁以上，症状顽固，疼痛持久，失去原有的规律性；短期内明显消瘦、厌食、大便潜血试验持续阳性；经严格内科治疗无效；均应考虑有癌变的可能，需做进一步检查确诊。19:46(四)相关检查•1.X线钡餐检查19:46•幽门螺杆菌的检查19:46(五)治疗消化性溃疡治疗的经验点滴•三分治七分养，要有良好的生活和饮食规律；•注意个体差异，科学合理选择最合适的抗溃疡药物；•制定系统的内科药物治疗方案，通常连续用药3个月以上；•当出现严重并发症时应及时手术治疗。19:46第2节急性化脓性腹膜炎•腹膜炎是由细菌、化学刺激等引起的急性炎症，是外科常见的疾病之一。依发病机制分为原发性和继发性；依病因分为细菌性和非细菌性。细菌性腹膜炎又可分为化脓性和特异性。依发病过程分为急性和慢性。19:46(一)病因及发病机制•1．原发性腹膜炎原发性腹膜炎较少见。腹腔无原发病灶，而是由血运或淋巴道传播引起。病原菌多为溶血性链球菌和肺炎双球菌,儿童多见，多在机体抵抗力低下,如在肾病、猩红热及营养不良并发上呼吸道感染时发生。19:46•2．继发性腹膜炎继发性腹膜炎多见，约占腹膜炎的98％，是在腹腔内疾病或损伤的基础上发生的。19:46急性化脓性腹膜炎的常见病因19:46(三)临床表现•1．症状根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现。•(1)腹痛：为最主要的临床表现。疼痛程度与发病原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等相关。•(2)恶心、呕吐：是早期常见症状。•(3)体温、脉搏：其变化与炎症的轻重有关。如脉搏快体温反而下降，则是病情恶化的征象之一。•(4)感染中毒症状：病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。19:462．体征•(1)视诊：腹部膨胀，腹式呼吸减弱或消失。•(2)触诊：腹部明显压痛、反跳痛、腹肌紧张(称为腹膜刺激征)，以原发病灶部位最为显著，是急性腹膜炎的标志性体征。•(3)叩诊：腹膜渗出液较多时出现移动性浊音。•(4)听诊：肠鸣音减弱或消失。19:46•3．并发症常见有膈下脓肿、盆腔脓肿及肠间脓肿19:46腹腔脓肿好发部位19:46病例讨论男性，46岁，突然上腹部刀割样痛30分钟送来急诊。既往有“胃痛”病史6年。体检：体温37oC/血压14／10kPa、脉搏110次／分，呼吸16次/分；痛苦表情，呻吟，胸式呼吸为主，全腹板样硬，压痛反跳痛明显，肝浊音界叩诊不清，肠鸣音消失，血WBC9×109／L，中性80％。问：1、病人目前最有可能的诊断是什么？2、为了确诊，应该进一步做哪些检查？3、若当病人出现脉率加快，体温下降时，意味着病情如何变化？19:46非手术治疗治疗方法•1.半卧位：借以松弛腹肌，减少膈肌受压，有利于呼吸和循环。同时可使炎性渗出物流至盆腔，避免膈下脓肿。•2.禁食：减轻腹胀，减少胃肠道内容物继续溢入腹腔。待病情好转，肠蠕动恢复正常后，方可进食。•3.持续胃肠减压：使积聚在胃肠道的气体和液体吸出，减轻腹胀，减少消化液继续外溢，减轻对腹膜的疼痛刺激，减少毒素吸收，降低肠壁张力，改善肠壁血液供给，利于炎症局限并促进胃肠道蠕动功能恢复。19:46手术治疗•1)积极处理原发病因，如溃疡穿孔，阑尾切除等。•2)清理腹腔，清除食物残渣、粪便、异物，可用甲硝唑冲洗，再用生理盐水冲洗干净，关腹前可向腹腔内放入适量抗生素。•3)充分引流，术后在腹腔内放置引流物，将残余液体和继续产生的渗液排出体外，以防止发生腹腔脓肿。常用的引流物有硅胶管、橡胶管、双腔管等。19:46第3节常见外科急腹症19:46一、腹部损伤•临床表现•(1)有无内脏损伤•(2)脏器损伤：①空腔脏器破裂，如胃、肠等，破裂时，临床特点是以腹膜炎为主；②泌尿器官损伤，临床上多有血尿、排尿困难、会阴及外阴牵涉痛、尿外渗等；③实质脏器损伤，如脾、肾等，外伤后其临床特点以腹腔内出血为主，甚至发生失血性休克。19:46•急救治疗原则：抢救生命，防再损伤，早转送。•①抢救生命：凡威胁生命的紧急情况应首先处理。•②防再损伤：包括伤口，对已休克者不宜过多搬动。对肠管脱出暂不送回腹腔，以免污染腹腔，要妥善保护好。•③早转送19:46常见的实质性脏器损伤•脾破裂•脾破裂约占腹部各种损伤的一半，多由脾区受直接暴力撞击引起,常见的有高处跌下、暴力碰撞、挤压、拳打脚踢等。其发病率在平时约占各种损伤的0.4％～1.8％，死亡率可高达10％～20％。19:46•临床表现：•①左下胸或左上腹外伤史•②完全性脾破裂出血量大，多有腹腔内出血征，积血征，左下腹穿刺抽出不凝固血液、红细胞计数进行性下降等；•③不完全性脾破裂：出现脾包膜下血肿征，如左上腹出现固定而渐大的浊音区。19:46延迟性脾破裂•脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可在36—48小时后冲破被膜或血凝块而出现典型的出血和腹膜刺激症状，称为延迟性脾破裂。特点是外伤后有一间歇期，症状大部缓解，左上腹可以摸到边缘不清的压痛性包块。早期因出血受到限制，临床上并无明显内出血征象而不易被发现。部分血肿在某些微弱外力的影响下，可突然发生被膜破裂，常导致诊治中措手不及的局面。再次破裂一般发生在两周以内，但也有迟至数月以后的，应予警惕。19:46•肝破裂肝位于右季肋区，因体积较大，组织脆弱，受暴力后可发生肝破裂导致肝组织破坏及肝内胆道系统断裂。在各种腹部损伤中约占15％～20％。右肝破裂又较左肝为多。因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂更为明显。19:46病例讨论•男，28岁，右上腹部被人力车挤伤2小时，体检：烦躁不安，口唇苍白，四肢湿冷，全腹压痛，以右上腹部为甚，伴轻度肌紧张和反跳痛，腹部移动性浊音呈阳性，肠鸣音减弱，诊断性腹腔穿刺抽到不凝血性液体。血压9／7kPa，脉搏145次／分，可能性最大的诊断是什么？需要采取哪些紧急处理措施？19:46二、急性阑尾炎急性阑尾炎是腹部外科中最常见的疾病，居各种急腹症的首位。各种年龄均会发病，但以青壮年多见，男女发病率之比为2～3∶1。19:46•临床表现•1．症状腹痛：最早出现的症状，约80％病人出现转移性右下腹痛，即初期为上腹或脐周痛，数小时后转移、固定到右下腹阑尾部位，且为持续性、进行性疼痛。转移性右下腹痛是阑尾炎特征性的症状。19:462．体征•右下腹固定压痛：即麦氏点(麦氏点为脐至右髂前上棘连线中、外1/3交界处)或其周围有一固定的压痛点是急性阑尾炎的典型体征，是最常见且最重要的体征，诊断的重要依据。压痛点位置随阑尾的解剖位置变异而改变。当阑尾穿孔时，炎症可波及全腹，出现不同程度的腹肌紧张、压痛和反跳痛。压痛程度和范围往往与炎症的严重程度成正比。19:46病例讨论女性，28岁，因持续性腹痛2天而来就诊。病人2天前无诱因下出现脐周部疼痛，伴恶心未吐。次日上午腹痛转至右下腹，伴呕吐胃内容物2次，稀便2次。体检：右侧腹及下腹部广泛压痛，以右下腹麦氏点偏下2cm为甚，伴明显肌紧张和反跳痛。体温38.1℃、血常规WBC14.6×109／L，中性86％。1．病人的诊断可能是什么？2．诊断依据是什么？3．出现右侧腹及下腹部广泛压痛的原因可能是什么？19:46•治疗•因易引起穿孔等并发症及较高的复发率，若无禁忌证，应尽早进行手术。19:46三、急性肠梗阻•临床表现•1．症状有痛(腹痛)、吐(呕吐)、胀(腹胀)、闭(停止排便、排气)四大症状。•2体征•(1)视诊：可见腹部膨胀，肠型或蠕动波。•(2)触诊：绞窄性肠梗阻有局限性压痛及腹膜刺激征。•(3)叩诊：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可呈阳性。•(4)听诊：肠鸣音亢进。19:46•治疗方法•(1)非手术治疗：①禁食；②胃肠减压是治疗肠梗阻中最重要的措施。可减轻腹胀，腹痛，减少肠腔内的细菌和毒素产生，改善肠壁血循环，有利于改善局部病变和全身情况；③纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡；④抗感染。19:46•（2）手术治疗：适用于绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻非手术疗法无效者。常用方法有：①单纯解除肠梗阻的手术；包括粘连松解术，肠切开取除粪石、蛔虫等，肠套叠或肠扭转复位术等；②肠切除术；③肠短路吻合术；④肠造口术或肠外置术。⑤广泛粘连可作肠折叠排列术。19:46四、胆道感染与胆石病•1．急性胆囊炎胆囊炎•临床表现：①症状：腹痛呈右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，可向右肩背放射；多数病人有恶心、呕吐等；全身症状表现为畏寒、发热、一般无寒战，也无黄疸。②体征：墨菲(Murphy)征阳性。病情加重后，右上腹可触及肿大的胆囊，有明显的压痛，化脓性胆囊炎则有肌紧张和反跳痛。③实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例明显提高19:46•2．急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现：①有多次胆道疾病，尤其是胆石症的发作史；②典型表现是雷诺(Reynold)五联征：右上腹痛，寒战、高热、黄疸、休克和精神症状；③右上腹肌紧张、压痛、反跳痛，肝大、肝区叩痛，有时可触到肿大压痛的胆囊；④白细胞计数＞20×109/L，血小板＜100×109/L，血小板计数越低预后越差；⑤术中见胆管内高压和脓性胆汁。19:46•3．胆道蛔虫病胆道蛔虫病常继发于肠道蛔虫，多见于农村地区的儿童和青壮年。•(1)病因及发病机制：蛔虫有钻孔和喜碱恶酸的习性，所以一旦遇到某些条件改变，常向上窜动，经十二指肠乳头进入胆道，称为胆道蛔虫病。19:46•(2)临床表现：•①症状：剑突右下方阵发性“钻顶样”绞痛，伴恶心、呕吐，可吐出蛔虫，但间歇期腹痛可完全消失；•②体格检查：腹软，仅剑突右下方深压痛，无腹肌紧张和反跳痛。19:46(二)胆石症19:46•胆总管结石：结石原发于胆总管，少数可来自肝内胆管或胆囊。当结石阻塞胆总管，并发感染时，引起急性胆管炎，临床表现如下：①症状：夏柯（Charcot）三联征(右上腹绞痛、寒战高热、黄疸)；②体征：右上腹深压痛，无腹肌紧张，可触及肿大的胆囊和肝脏，肝区有压痛和叩击痛；19:46•手术方法：•①胆囊结石行胆囊切除术；•②胆总管结石行胆囊切除，胆总管切开取石，T型管引流术；•③胆总管下端结石致奥迪括约肌瘢痕狭窄，可行内引流术，即奥迪括约肌切开成形术或胆总管十二指肠吻合术；④肝内胆管结石做肝内胆管切开取石后，行胆肠吻合内引流术。19:46五、急性胰腺炎•急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所致的化学性炎症。是消化系统常见病，临床以急性腹痛、发热伴有恶心、呕吐及血