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3、4章学习指南(2014/9/26--2014/10/13)题目内容：第三章血液一．基本要求掌握:1.生理止血功能；2.红细胞比容；3.血凝，抗凝与纤维蛋白溶解,凝血因子；4.血小板的止血功能；血小板粘附与聚集；熟悉:1.血液与内环境稳态，血量，血液的组成与特性，血液的比重；2.红细胞的悬浮稳定性，血液的粘滞性，血浆渗透压；了解:1.红细胞、白细胞、血小板正常值及作用；2.血型与输血原则。二．基本概念血细胞比容(hematocrit)、晶体渗透压（crystalosmoticpressure）、胶体渗透压(colloidosmoticpressure)、等张溶液(isotonicsolution)、红细胞的悬浮稳定性(suspensionstability)、红细胞沉降率(erythrocytesedimentationrate，ESR)、红细胞叠连(rouleauxformation)、可塑性变形性(plasticdeformation)、渗透脆性（osmoticfragility）、趋化性（chemotaxis）、生理性止血(hemostasis)、血液凝固(bloodcoagulation)、血清(serum)三.重点与难点提示第一节血液的组成与理化特性1.血液的组成血量占体重的7％～8％，由血细胞和血浆组成。血细胞包括红细胞、白细胞和血小板；血浆由无机盐、蛋白质和水组成。血细胞在全血中所占的容积百分比称为血细胞比容（hematocrit），而血细胞中99％为红细胞，故也常称为红细胞比容。成年男性为40％～50％，成年女性为37％～48％，新生儿约为55％。但在全身各类血管中红细胞比容的数值有微小差异。2.血浆渗透压血浆渗透压主要为血浆晶体渗透压（为770kPa,占总渗透压的99％以上），由NaCl、KCl等无机盐构成，其改变时主要影响细胞内、外水的平衡。此外还有少部分的胶体渗透压（3.3kPa），由血浆蛋白质形成（以白蛋白为主），可影响血管内外的水平衡。当某一溶液的渗透压等于血浆渗透压，则称为等渗溶液，如0.85%或0.9%的Nacl溶液、1.9%的尿素溶液、5%葡萄糖溶液。高于或低于血浆渗透压的则称为高深或低渗溶液。而能保持红细胞正常体积与形状的盐溶液称为等张溶液，由不能自由通过细胞膜的物质构成。等张溶液一般是等渗溶液，但等渗溶液不一定等张，如1.9%的尿素溶液是等渗溶液，但红细胞置于该溶液中将发生溶血，故不是等张溶液。第二节红细胞生理特性与生成1.细胞的生理特性1.1变形性红细胞为双凹圆盘形，具有良好的变形性（由红细胞的表面积／体积比决定），因而可通过直径比自身小的毛细血管。1.2悬浮稳定性指红细胞在血浆中保持悬浮的特性，其评价指标是红细胞沉降率（erythrocytesedimentionrate,ESR），简称血沉，即抗凝条件下红细胞下降的速度。如果红细胞的叠连加速，则血沉加快，说明红细胞的悬浮稳定性差。决定血沉快慢的因素是血浆而非红细胞本身，血浆中纤维蛋白原、球蛋白及胆固醇含量增加时血沉加快；白蛋白和卵磷脂含量增加时叠连、血沉减慢。1.3渗透脆性指红细胞在低渗溶液中发生膨胀、破裂的特性。一般来说，红细胞在一定程度的低渗溶液中(如正常红细胞放置于0.65%Nacl中)只是膨胀而不破裂，，说明红细胞对低渗具有一定的抵抗力。当渗透压过低时，则发生膨胀并破裂。当红细胞发生异常时，渗透脆性增加。红细胞的能量由糖酵解和磷酸戊糖旁路提供，用于维持Na+泵的运转。故储存过久的血液血钾将升高。2、红细胞的生成与破坏每天有1％的红细胞因衰老被破坏，在血管外被破坏的场所主要是脾和骨髓。破坏后释放的Fe2+90％被重复利用。红细胞生成的场所是红骨髓；原料是蛋白质和Fe2+；调节因素是主要由肾脏产生的促红细胞生成素，此外雄激素、糖皮质激素、甲状腺激素和生长激素等亦可促进红细胞的生成；成熟因子为VitB12和叶酸。以上任一环节出现障碍，均可造成贫血。第三节生理性止血小血管受损后出血自行停止的现象称为生理性止血，包括受损的小血管收缩、形成血小板血栓和血液凝固。血小板有粘附、聚集、释放等多种特性，如ADP、胶原、血栓素A2、5－羟色胺、肾上腺素和凝血酶等均能促进血小板聚集，以ADP的作用最强。CAMP增多和PGI2则抑制聚集。血液凝固(bloodcoagulation)指血液由流动的溶胶状态变成不能流动的凝胶状态。直接参与凝血的物质称为凝血因子。血液凝固包括三个基本步骤：凝血酶原激活物的形成、凝血酶的形成和纤维蛋白的形成。传统上分为Ⅻ因子启动的内源性凝血和Ⅲ因子(tissuefactor,TF)启动的外源性凝血。目前认为，Ⅲ因子是凝血的启动因子，外源性凝血在凝血中起关键作用。第四节血型血型（bloodgroup)是指血细胞上特异抗原的类型。一般所说的血型常指红细胞血型。到目前为止，有23个血型，193种抗原。与临床关系密切的主要有ABO血型和Rh血型。1.ABO血型系统1.1血型分型血型抗原的特异性决定于细胞膜上寡糖链糖基的组成，分为A抗原、B抗原和H抗原。根据红细胞膜上特异抗原的有无及种类，ABO血型可分为A型、B型、AB型及O型。在相应的血型中的抗A抗体和抗B抗体属天然抗体，出生半年后在血中即可出现，为IgM抗体，不能通过胎盘。1.2ABO血型的意义1.2.1输血在输全血时除需血型同型外还需进行交叉合血。即供血者的红细胞与受血者的血清进行配合，称为交叉合血的主侧；反之，将受血者的红细胞与供血者的血清进行配合则为次侧。交叉合血的意义有：（1）复验血型并指导临床输血：删除ABO亚型（如A型有A1、A2，AB型有A1B、A2B）及防止Rh血型不合以及避免其它抗原或抗体的交叉反应。（2）遗传学意义。2．Rh血型系统Rh血型分为Rh阳性和Rh阴性，Rh阳性指人的红细胞膜上有与恒河猴(Rhesusmonkey)的红细胞相同的抗原。Rh抗原有40多种，其中临床意义最大的有五种：D、E、C、c、e，以D抗原性最强。Rh阳性的红细胞膜上有D抗原，Rh阴性则无D抗原。Rh血型无天然抗体，故Rh阴性的人在接受了Rh阳性的抗原刺激后可产生免疫抗体，后者为IgG，能通过胎盘。在第二次怀Rh阳性的胎儿或第二次输Rh阳性的血液时引起溶血。Rh血型与民族有关，汉族99％为Rh阳性，而苗族和塔塔尔族Rh阴性可达10％以上。第四章血液循环一、基本要求掌握：1、心动周期，心脏泵血功能及机制，心输出量的调节及影响因素。2、工作心肌细胞的静息电位、动作电位及其形成机理。3、动脉血压的形成，正常值及影响因素，心血管的神经调节和体液调节。4、掌握心交感神经，心迷走神经，交感缩血管神经的递质，受体及作用。5、掌握颈动脉窦和主动脉压力感受性反射。熟悉：1、心脏泵功能的评价指标和心脏泵功能贮备。2、自律性心肌动作电位及形成机理，心肌的生理特性及影响因素。3、静脉血压和静脉回流，组织液的生成及影响因素。4、延髓心血管中枢及其紧张性活动。5、心肺感受性反射，颈动脉体和主动脉体化学感受性射。6、冠脉循环了解：1、心音、正常心电图波形及意义。2、各类血管的功能特点，血流量、血流阻力和血压3、动脉脉搏，微循环、淋巴循环、。3、了解心血管反射的中枢整合。二、基本概念心动周期（cardiaccycle）、每搏输出量(strokevolume)、舒张末期容量(end-diastolicvolume)、收缩末期容量(end-systolicvolume)、射血分数(ejectionfraction)、心输出量(cardiacoutput)、心指数(cardiacindex)、心肌收缩能力(cardiaccontractility)、心力储备(cardiacreserve)、兴奋性(excitability)、自律性(autorhythmicity)、传导性(conductivity)、收缩性(contractivity)、绝对不应期(absoluterefractoryperiod)、有效不应期(effectiverefractoryperiod)、相对不应期(relativerefractoryperiod)、血压(bloodpressure)、收缩压（systolicpressure，SP）、舒张压（diastolicpressure,DP）、脉压（pulsepressure）、平均动脉压（meanarterialpressure,MAP）、动脉脉搏（arterialpulse）、中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）、压力感受性反射（baroreceptorreflex）三、重点与难点提示第一节心脏的泵血功能１.1心动周期心脏每收缩和舒张一次,称为一个心动周期(cardiaccycle)。其长短等于60／心率(秒)。心动周期的特点是：房室不同时收缩，心室收缩紧跟在心房收缩完毕后进行；有全心舒张期；舒张期长于收缩期。1.2心脏的泵血过程当心室肌收缩使室内压(Pv)升高超过房内压(Pa)时房室瓣关闭，但低于动脉压(PA)使动脉瓣处于关闭状态，此时心室容积不变室内压迅速增加，这一时期即等容收缩期。随着心室肌进一步收缩，Pv继续升高，超过PA，动脉瓣开放，分别为快速射血期和减慢射血期，在快速射血期内Pv和PA均达到最高值。随后心室肌舒张，Pv下降，动脉瓣关闭；而Pv仍高于Pa致房室瓣关闭，进入等容舒张期，此期心室容积几乎不变而Pv迅速下降。随着心室肌的进一步舒张，Pv继续下降，当Pv低于Pa时房室瓣开放，血液从心房进入心室，分别称为快速充盈期和缓慢充盈期。在缓慢充盈期的晚期，由于心房肌收缩致Pa升高超过Pv，可将一部分血液挤向心室，占心室充盈的30％。因此，在一个心动周期中，室内压变化最快的时期是等容收缩期和等容舒张期；室内压最高与最低的分别为快速射血期和快速充盈期。心室射血的动力是心室肌收缩，而心室充盈是由于心室肌舒张与心房肌收缩。2.心脏泵功能的评价2.1每搏输出量一侧心室每次收缩所射出的血量称为每搏输出量（strokevolume）或每搏量，等于舒张末期容积－收缩末期容积，成人一般为70ml左右。2.2每分输出量指一侧心室每分钟射出的血量，常称为心输出量（cardiacoutput）,是衡量心脏泵血功能最基本的指标。等于每搏量乘以心率，成人一般为5L/min左右。在运动、激动、妊娠时心输出量增加，女性比同体重的男性低10％。2.3心指数每平方米体表面积的心输出量称为心指数(cardiacindex)，可用于比较不同个体心脏的泵血功能。在运动、激动、妊娠时心指数将增大，故应用静息状态即静息心指数来比较。成人静息心指数为3.0~3.5L/(min.m2)。2.4射血分数每搏量占心室舒张末期容积的百分比称为射血分数（ejectionfraction)，正常值为50％。该指标考虑了心室舒张末期容积的变化，能较早地反映心功能的异常。2.5心力储备心输出量随代谢需要而增加的能力称为心力贮备（cardiacreserve）。包括心率贮备、收缩期贮备与舒张期贮备，其中以心率贮备和收缩期贮备的贮备能力最强。心力贮备是反映心脏健康程度的重要指标。一般来说,以上5项指标越大,心脏的泵血功能越好。2.6搏功心脏一次收缩所作的功称为每搏功即搏功（strokework）。心脏每分钟所作的功则称为每分功。3.心脏泵功能的调节衡量心功能的最基本指标是心输出量(=心率×每搏量)。由于心肌细胞之间存在低电阻的闰盘，故心房肌或心室肌收缩是全或无的。因此，每搏量决定于单个心肌收缩的强度与速度其影响因素是：3.1前负荷即心室舒张末期容积或心室舒张末期压力（又名充盈压）。以心室舒张末期容积或压力为横座标，搏功为纵座标所表达的关系曲线，称为心功能曲线（Starling曲线），包括：（1）充盈压在12～15mmHg(16~20cmH2O)范围内，心肌粗、细肌丝重叠最好，所产生的收缩最强，此时的前负荷称为最适前负荷。（2）一般正常人的心室充盈压为5～6mmHg（6.8~8.2）cmH2O，即在心功能曲线的