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1第四章外科一、总论1.缺水患者的观察内容有哪些?(1)体温:机体缺水、低血容量可导致体温低于正常，出现周围循环衰竭时会出现四肢撅冷。(2)血压:体液不足时血压下降，脉压差变小。(3)脉搏:脉搏增快是体液不足时人体的一种代偿反应，脉搏微弱可能为血容量不足。(4)皮肤黏膜:体液不足时皮肤黏膜干燥，皮肤弹性下降，唇舌干燥，口渴。(5)尿量:体液缺乏常伴有尿量的减少，尿量少于30ml/h可见于各型缺水。(6)浅静脉充盈度:颈外静脉及手背静脉等浅表静脉充盈度下降、萎陷。(7)神经、精神症状:患者乏力、头晕，严重时可致烦躁、谵妄，甚至昏迷，出现肌痉挛性疼痛、健反射减弱。2.低钾血症的临床表现有哪些?静脉补钾的原则是什么?临床表现:最早的表现是肌无力，一旦呼吸肌受累，可致呼吸困难，甚至窒息。患者有恶心、呕吐、腹胀及肠麻痹的表现，可出现软瘫、健反射减弱或消失。心脏受累时表现为传导阻滞和节律异常。此外，患者可出现代谢性碱中毒和反常性酸性尿。静脉补钾的原则:2(l)禁止静脉推注钾:严禁直接经静脉推注高浓度钾溶液，少数缺钾者需大剂量钾静脉滴注时，应进行心电监护，如心电图出现高钾血症的变化时，应立即停止补钾并采取相应的措施。(2)见尿补钾:尿量超过40ml/h或500ml/d时方可补钾。(3)限制补钾总量:参考血钾浓度，补钾量为40--80mmol/d(约为氯化钾3-6g/d).(4)控制补钾浓度:钾浓度不宜超过40mmol/L(约为氯化钾3g/L_)。(5)控制补钾速度:补钾速度控制在20mmol/1:以下。3.代谢性酸中毒有哪些临床表现?(1)典型症状是呼吸深而快，呼吸频率可高达40---50次/分，呼出气体有酮味。(2)患者面色潮红、心率加快、血压偏低。(3)严重者可有神志不清、昏迷，膛反射减弱或消失。(4)常伴有缺水症状。(5)患者容易发生心律不齐、急性肾功能不全、休克。4.休克患者处理原则是什么?治疗期间如何进行病情观察?处理原则:尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，恢复组织灌注，增强心肌功能，恢复正常代谢和防止多器官功能障碍综合征(MODS)。病情观察要点:(1)精神状态:患者有无兴奋或躁动不安;有无表情淡漠、意3识模糊、反应迟钝，甚至昏迷,对刺激有无反应。(2)生命体征:①血压:血压和脉压是否正常。②脉搏:休克早期脉搏增快，严重时脉搏细速或摸不清。③呼吸:呼吸有无变快、变浅、不规则。④体温:多数患者体温偏低，感染性休克患者体温可高于正常。(3)皮肤色泽及温度:皮肤和口唇有无苍白、发绀、呈花斑状，有无四肢湿冷或干燥潮红，皮肤黏膜有无出血点。(4)尿量:尿量少于25ml/h表明血容量不足;尿量维持30ml/h以上时，表明休克已纠正。(5)辅助检查:动态了解各项检查和监测数据，以助病情判断和护理计划的制定。5.如何进行术前呼吸道准备?(1)术前停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练。（2）痰液黏稠者进行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰。(3)有肺部感染者术前应用有效抗生素3一5天。6.术后早期活动的益处有哪些?(1)无禁忌患者术后早期活动可增加肺活量，促进分泌物排出，减少肺部并发症。(2)改善全身血液循环静脉血栓的发其，促进伤口愈合，防止压疮，减少下肢(3)利于胃肠道和膀胧功能的恢复减少腹胀和尿储留的发生。7.何谓肠内营养?如何护理实施肠内营养的患者?肠内营养是指经胃肠道，包括口或喂养管，提供维持人体代谢4所需营养素的一种方法。护理要点:(1)保持喂养管在位通畅:妥善固定，输注营养液前后、连续管饲过程中每隔4h、特殊用药前后用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管。(2)防止误吸:伴意识障碍、胃排空延迟、经鼻胃管或胃造瘘管输注营养液时患者取半卧位;及时评估胃内残留量，残留量每次大于l00--150ml时，应延迟或暂停输注，防止发生胃潴留。(3)保护皮肤、黏膜:长期留置鼻饲骨者，每日用油膏涂拭鼻腔黏膜;造瘘者保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。(4)减少胃肠道不适:控制营养液的浓度和渗透压、输注的量和速度，调节营养液的温度;营养液现配现用，避免污染和变质。(5)观察和预防并发症:观察病情和动态监测营养支持的效果，及时发现并发症并积极处理。8.何谓伤口湿性愈合理论?伤口湿性愈合理论是指运用敷料和(或)药液保持伤口湿润，给伤口提供一个湿润、低氧、微酸、洁净的愈合环境，加速上皮细胞的移行。从而促进伤口的愈合。该理沦最早于1962年由Winter博士提出。5二、普通外科1.甲状腺大部切除术后并发症有哪些?如何早期发现?甲状腺切除术后并发症有:①呼吸困难和窒息;②喉返神经损伤;③喉上神经损伤;④手足抽搐;⑤甲状腺危象。护士在重视术后患者主诉的同时，密切观察其生命体征，以及有无呼吸困难、发音有无声音嘶哑或音调降低、伤口敷料是否干燥、引流有无异常、吞咽有无呛咳、有无面部唇部或手足麻木感，从而早期发现甲状腺术后并发症。2.乳癌患者术后如何预防患侧上肢肿胀?(1)乳癌患者术后勿在患侧上肢测血压、抽血、静脉及皮下注射等。(2)指导患者保护患侧上肢:尽量抬高患肢并保持舒适位，避免扶持患侧。(3)可按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动。(4)肢体肿胀严重者，可戴弹力袖促进淋巴回流。3.急腹症患者如何安置体位?腹部术后半卧位的目的是什么?急腹症无休克患者取半卧位;休克患者置于仰卧中凹位，即头和躯干抬高20度—30度,下肢抬高15度一20度。腹部手术后生命休征平稳，给患者取半卧位的目的是促使腹内渗出液流向盆腔，以减少毒素吸收和减轻中毒症状，以利于引流和局限感染，同时避免腹胀所引起的膈肌抬高，减轻腹胀对呼吸和循环的影响，也有助于减轻腹壁张力，减轻疼痛。4.外科急腹症的共性表现有哪些?6(1)腹痛和发热:有阵发性腹痛，持续性钝痛或隐痛，持续性疼痛伴阵发性加重，可伴有不同程度发热。(2)消化道症状:有厌食、恶心、呕吐、腹胀、排气排便停止等。(3)腹膜刺激征:即压痛、反跳痛及肌紧张。(4)肠鸣音的改变:肠鸣音减弱或消失多提示低血钾、腹膜炎或肠麻痹、纹窄性肠梗阻晚期;肠鸣音活跃、音调高伴气过水声多为机械性肠梗阻。5.胃肠减压的目的及护理要点是什么?胃肠减压的日的:将积聚在肠道内的气体和液体吸出，降低肠道内的压力和张力，改善胃肠壁血液循环，有利于炎症局限，促进胃肠功能的恢复。护理要点:(1)妥善固定:防止滑脱，记录胃管插入的深度。(2)保持管道通畅和负压:避免受压、扭曲和折叠。(3)观察和记录引流液的颜色、性质和量。(4)做好鼻腔、咽喉部及口腔的护理:随时评估患者口腔黏膜的情况，长期使用胃管的患者应根据胃管材质定期更换。(5)给药护理:胃肠减压期间一般禁食禁水，必须经口服药时，如为片剂要研碎调水后注人，并用温水冲洗胃管，注人后夹管30min。(6)拔管护理:通常术后48-72h肛门排气、肠鸣音恢复，可拔出胃管。6.胃大部切除术后的并发症及处理措施有哪些?7(1)术后胃出血:多数患者通过禁食、使用止血药物、输血、输液等措施可控制症状，否则需手术止血。(2)十二指肠残端破裂:须立即手术处理，术后加强全身支持治疗，纠正水、电解质紊乱，控制感染，给予肠外营养。(3)胃肠吻合口破裂或瘘:须立即手术修补或引流。(4)胃排空障碍:多数患者通过禁食、胃肠减压、肠外营养支持、应用促胃动力药物等措施多能好转。(5)术后梗阻:采用禁食、胃肠减压、肠外营养支持等措施，症状不能缓解的患者需行手术治疗。(6)倾倒综合征:少食多餐，多进食高蛋自、高脂肪类的食物，控制甜食，限制液体食物，餐后平卧10---20min。7.肠梗阻的共性表现有哪些?如何护理?肠梗阻共性表现为腹痛、呕吐、腹胀，以及停止排便、排气。护理措施:(1)禁食、胃肠减压。(2)无休克者取半卧位，减轻腹胀对呼吸的影响。(3)遵医嘱运用解痉剂，合理应用抗菌药。(4)合理输液并记录出入量。(5)严密观察生命体征，观察腹痛等进展情况。(G)手术患者做好术后护理，保持各引流管道通畅，防止术后感染，帮助和鼓励患者早期活动。8.提示绞窄性肠梗阻的观察要点是什么?8肠梗阻保守治疗期间若腹痛间隙期缩短，呈持续性剧烈腹痛，呕吐物为血性或棕褐色液体，可排出血性黏液样便时，腹部触诊时有腹膜刺激征、压痛性包块(受绞窄的肠拌)，叩诊时可出现移动性浊音，应高度警惕绞窄性肠梗阻的发生。9.肠道手术患者如何进行肠道准备?(1)传统肠道准备法:一般术前3日准备，进少渣半流质、流质饮食，采用番泻叶泡茶或硫酸镁、蓖麻油导泻，或肥皂水灌肠，并口服肠道抗生素等。(2)全肠道灌洗法:利用灌洗液于术前12---14h开始口服，引起容量性腹泻，以达到彻底清洗肠道的目的。开始口服灌洗液的速度应达到2000--3000ml/h，开始排便后可适当减慢速度至1000---1500ml/h,直至排出粪便成无渣清水样为止，全过程约需3--4h。年迈体弱、心肾等脏器功能障碍以及肠梗阻者不宜选用此法。10.胆道术后放置T管的目的及如何护理?目的:引流胆汁和减压;引流残余结石;支撑胆道;经T管溶石或造影等。护理要点:(1)妥善固定引流管:应用缝线或胶布固定于腹部，防止意外脱出。(2)保持引流通畅:避免管道扭曲、折叠和受压，定期从近端向远端捏挤。，9(3)观察引流情况:定期观察并记录引出胆汁的量、颜色及性状。(4)牢时更换引流袋:引流袋位置不可高于切口平面，以防止胆汁倒流。(5)加强病情观察:引流期间观察患者体温、腹胀和腹痛情况。(6)做好拔管护理:拔管前先行夹管，再做“T'，形管造影。证实胆总管通畅、无残留结石后，方可拔管。拔管后引流口如有渗液应及时更换敷料。11.夏柯(Chareot)三联征和雷诺(Reynolds】五联征分别是什么?夏柯(Charcot)三联征;腹痛、寒战高热和黄疽。雷诺(Reynolds)五联征:腹痛、寒战高热、黄疽、休克，以及中枢神经系统受抑制的表现。三、神经外科1.何谓颅内压增高的“三主征”?头痛、呕吐、视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现，称为颅内压增高的“三主征”。三者各自出现的时间并不一致，可以其中一项为首发症状。2.预防颅内压骤然增高的护理措施有哪些?10（1)休息:提供适宜的病室环境，减少探视人员，避免患者情绪激动。(2)保持呼吸道通畅:及时清除呼吸道分泌物和呕吐物;舌根后坠者，可托起下领或放置口咽通气道;防止颈部过曲、过伸或扭曲;对意识不清或咳痰困难的患者，应配合医生尽早行气管切开术;重视基础护理，定时翻身拍背，防止肺部并发症。(3)避免剧烈咳嗽和便秘:及时治疗感冒、咳嗽;鼓励患者多吃蔬菜及水果，并给予缓泻剂以防止便秘，对已有便秘者，可给予开塞露;严禁高位灌肠。(4)及时控制癫痫发作:遵医嘱定时定量给予患者抗癫痫的药物;一旦发作时协助医生及时给予抗癫痫及降颅内压处理。(5)躁动的处理:寻找并解除引起躁动的原因，不能盲目地使用镇静剂或强制性约束，以免患者反抗而使颅内压进一步增高。适当加以保护以防意外发生。3.如何进行Glasgow昏迷评分?Glasgow昏迷评分法:从睁眼、语言和运动三个方面进行评分，三者得分相加表示意识障碍的程度，分数越低表示意识障碍越严重。最高巧分，表示意识清醒，8分以下为昏迷;最低3分表4一IGlasgow昏迷评分法睁眼反应：能自行睁眼4，呼之能睁眼3，刺痛能睁眼2，不能睁眼1。言语反应：能对答，定向正确5，能对答，定向有误4，胡言乱语，不能对答3，仅能发音，无语言2，不能发音1。11运动反应：能按吩咐完成动作6，刺痛时能定位，手举向疼痛部位5，刺痛时肢体能回缩4，刺痛时双上肢呈过度屈曲3，刺痛时四肢呈过度伸展2，刺痛时肢体松弛，无动作1.4.脑室引流的护理要点有哪些?(1)引流管的位置:妥善固定，引流管最高点需高于侧脑室平面(即平卧时耳屏平面，侧卧时鼻中线平面)10--15cm。搬动患者时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流引起逆行感染。(2)引流速度及量:术后早期可适当抬高引流管高度，防止引流过快使颅内压骤然降低，待颅内压平衡后再降低引流管高度。24h引流量以不超过500ml为宜。(3)保持引流通畅:活动及翻身时避免牵拉引流管。如见有