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1胸膜腔穿刺术【适应征】(15分)1.诊断性穿刺，以确定积液的性质。2.穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏压迫或抽吸脓液治疗脓胸。3.胸腔内注射药物或人工气胸治疗。【禁忌症】（5分）出血性疾病及体质衰弱、病情危重，难于耐受操作者应慎用。【准备工作】（10分）1.向病人说明穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张。2.器械准备：胸腔穿刺包，手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）、椅子、痰盂、盛采集标本的器皿。如需胸腔内注药，应准备好所需药品。3.签订胸腔穿刺同意书。【操作方法】1.病人体位：患者取坐位，面向椅背，双手前臂平放于椅背上，前额伏于前臂上，不能起床者，可取半卧位，患侧前臂置于枕部。（5分）2.穿刺点定位：（15分）胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记。常选择①肩胛下角线7～9肋间。②腋后线7～8肋间。③腋中线6～7肋间。④腋前线5～6肋间。包裹性胸腔积液，可结合X线及超声波定位进行穿刺。气胸抽气减压：穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中2线4～5肋间。3.消毒：分别用碘酒、乙醇在穿刺点部位，自内向外进行皮肤消毒，消毒范围直径约15cm。解开穿刺包，戴无菌手套，检查穿刺包内器械，注意穿刺针是否通畅，铺盖消毒孔巾。（10分）4.局部麻醉：以2ml注射器抽取2％利多卡因5ml，在穿刺点肋骨上缘作自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉，注射前应回抽，观察无气体、血液、胸水后，方可推注麻醉药。（10分）5.穿刺：先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮胶管，以左手固定穿刺部位局部皮肤，右手持穿刺针（用无菌纱布包裹），沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入，当针锋抵抗感突然消失后表示针尖已进入胸膜腔，接上50ml注射器，由助手松开止血钳，助手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽吸胸腔液体，注射器抽满后，助手用止血钳夹紧胶管，取下注射器，将液体注入盛器中，记载并送化验检查，抽液量首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。若需胸腔内注药，在抽液完后，将药液用注射器抽好，接在穿刺针后胶管上，回抽少量胸水稀释，然后缓慢注入胸腔内。气胸抽气减压治疗，在无特殊抽气设备时，可以按抽液方法，用注射器反复抽气，直至病人呼吸困难缓解为止。（20分）6.术后处理（10分）（1）抽液完毕后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位，以胶布固定，让病人静卧休息。（2）观察术后反应，注意并发症，如气胸，肺水肿等。3姓名项目适应证（3点）15分禁忌症（4点）5分准备工作（4点）10分操作方法（5点）70分无菌概念1消毒留有空白区（扣10分）2消毒时间过短（扣5分）3忘戴口罩和帽子4科别：胸腔穿刺评分表年月日考核专家：（扣5分）4戴手套过程及操作过程手碰到任何周围有菌物体（扣20分）5铺洞巾后上下或左右移动洞巾（扣5分）6抽麻药时针尖碰到安瓿瓶口（扣10分）7穿刺包内任何物体触及周围物体再回放入穿刺包内（扣10分）总分5腹膜腔穿刺术【适应征】（10分）1.抽液作化验和病理检查，以协助诊断。2.大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。3.行人工气腹作为诊断和治疗手段。4.腹腔内注射药物。5.进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。【禁忌症】（10分）1.严重肠胀气。2.妊娠。3.因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。4.噪动、不能合作或肝性脑病先兆。【准备工作】（10分）器械准备：腹腔穿刺包、手套、治疗盘（碘酒、乙醇、棉签、胶布、局部麻醉药）。【操作方法】1.嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。（5分）2.取平卧位或斜坡卧位。如放腹水，背部垫好腹带。3.穿刺点选择：（20分）6（1）脐和髂前上棘间连线外1／3和中1／3的交点为穿刺点。放腹水时通常选用左侧穿刺点。（2）脐和耻骨联合连线的中点上方1cm,偏左或右1－1.5cm处。（3）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。4.常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾，并用1％－2%普鲁卡因2ml作局麻，须深达腹膜。（5分）5.作诊断性抽液时，可用穿刺长针头连接注射器，左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再垂直刺入腹腔，抵抗感突然消失时，表示已进入腹腔。抽液后拔除穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。（10分）6.腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有侧孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端连接一盛有500－1000ml无菌生理盐水的输液瓶，倒挂输液瓶，使生理盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感觉腹胀时，把瓶放正，转至床下，使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中。灌洗后取瓶中液体作检验。拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。（20分）7.腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒橡皮管，用血管钳夹住橡皮管，从穿刺点自上向下斜行徐徐刺入，进入腹腔后腹水自然流出，再接乳胶管放液于容器内。放液不易过多，过快，第一次不超过1000ml，此后每次一般不超过3000ml。放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘酒消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定，缚紧腹带。7（10分）姓名项目适应证（5点）10分禁忌症（4点）10分准备工作（2点）10分操作方法（7点）70分无菌概念1消毒留有空白区（扣10分）82消毒时间过短（扣5分）3忘戴口罩和帽子（扣5分）4戴手套过程及操作过程手碰到任何周围有菌物体（扣20分）5铺洞巾后上下或左右移动洞巾（扣5分）6抽麻药时针尖碰到安瓿瓶口（扣10分）7穿刺包内任何物体触及周围物体再回放入穿刺包内（扣10分）总分9科别：腹腔穿刺评分表年月日考核专家：换药术【目的】（10分）检查伤口、清除伤口分泌物，去除伤口内异物和坏死组织，通畅引流，控制感染，促进伤口愈合。【适应征】（30分）1.手术后无菌的伤口，如无特殊反应，3－5天后第一次换药；如切口情况良好，张力不大，可酌情拆除部分或全部缝线；张力大的伤口，一般在术后7－9天拆线。2.感染伤口，分泌物较多，应每天换药1次。3.新鲜肉芽创面，隔1－2天换药1次。4.严重感染或置引流的伤口及粪瘘等，应根据其引流量的多少，决定换药的次数。5.烟卷引流伤口，每日换药1－2次，并在术后12－24小时转动烟卷并逐次外抽，适时拔除引流。橡皮管引流，常在术后48小时内拔除。6.橡皮管引流伤口术后2－3天换药，引流3－7天更换或拔除。10【准备工作】（10分）1.换药前本小时内不要扫地，避免室内尘土飞扬；了解病人的伤口情况，穿工作服，洗净双手。2.物品准备：无菌治疗碗两个，盛无菌敷料；弯盘1个（放污染敷料）；镊子2把；剪刀1把；备乙醇棉球、干棉球、纱布、引流条、盐水。3.让病人采取舒适卧位或坐位，利于暴露创口，冬天应注意保暖。【操作方法】1.用手取下外层敷料（勿用镊子），再用镊子取下内层敷料。与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以免损伤肉芽组织或引起创面出血。（10分）2.用两把镊子操作，一把镊子接触伤口，另一把接触敷料。用乙醇棉球清洁伤口周围皮肤，用盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物。清洗时由内向外（感染伤口或特殊切口如肛门部等应由外向内），棉球的一面用过后，可翻过来用另一面，然后弃去。（10分）3.分泌物较多且创面较深时，宜用生理盐水冲洗。（10分）4.高出皮肤或不健康的肉芽组织，可用剪刀剪平，或先用硝酸银棒腐蚀，再用生理盐水中和；或先用纯石炭酸腐蚀，再用75％乙醇中和。肉芽组织有较明显水肿时，可用高渗盐水湿敷。（10分）5.一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，必要时用引流物，上面加盖纱布或棉垫，包扎固定。（10分）11姓名项目目的（1点）10分适应证（6点）30分准备工作（3点）10分操作方法（5点）50分12科别：换药术评分表年月日考核专家：总分13导尿术【适应征】（20分）1.无菌法取尿标本作检查或作尿细菌学检查。2.解除尿潴留。3.测定膀胱内残余尿量。4.测定膀胱容量和膀胱内压力改变，测定膀胱对冷热刺激的感觉及膀胱本体觉。5.行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂。6.注入对比剂，进行膀胱造影检查。7.危重病人观察尿量变化。8.产科手术前的常规导尿。大型手术中持续引流膀胱，防止膀胱过度充盈及观察尿量。9.进行下尿路动力学检查。10.膀胱内药物灌注或膀胱冲洗。1411.探测尿道有无狭窄，了解少尿或无尿原因。【禁忌症】（10分）急性尿道炎、急性前列腺炎、急性副睾炎、月经期。【准备工作】（10分）器械准备：导尿包，持物钳，无菌引流袋，消毒液，棉布及便盆。【操作方法】（60分）1.患者取仰卧位，屈髋屈膝，大腿外展及外旋，臀下垫胶布单及棉片。2.术者戴好帽子及口罩，解开导尿包外层包布。以持物钳打开导尿包内层包布，并夹取无菌钳一把，夹棉球，用碘伏棉球消毒外阴部。男性病人从尿道口开始，而后周围皮肤，应翻卷包皮消毒；女性病人按前庭、小阴唇、大阴唇、阴、大腿内侧1/2、臀部、肛周及肛门的顺序消毒，即以尿道口为中心，由内而外，自上而下的顺序消毒。3.术者戴无菌手套，从导尿包中取无菌孔巾铺于已消毒好的外阴部。4.取无菌弯盆置于会阴部无菌巾上，将无菌导尿管末端置于弯盆中，前端涂无菌石蜡油。对女性患者，以左手拇指及示指分开小阴唇（注意以无菌纱布缠绕手指），显露尿道口；对男性患者，以无菌纱布缠绕阴茎后，用左手无名指及中指夹持阴茎，用拇指及示指分开尿道口。右手持无菌钳夹住导尿管前端轻轻插入尿道。5.插管至有尿液自导尿管流出后，将导尿管缓慢拉出至刚好无尿液滴出时，再将导尿管向膀胱内送入2－2.5cm为宜。6.如需留尿培养，应接取中段尿于无菌试管内。7.导尿完毕，将导尿管慢慢抽出。158.若需留置导尿管，应用胶布将导尿管妥善固定。若为气囊导尿管，应以无菌生理盐水或注气10-15ml将气囊充起。姓名项目适应证（11点）20分禁忌症（4点）5分准备工作（4点）10分操作方法（8点）1660分无菌概念1消毒留有空白区（扣10分）2消毒时间过短（扣5分）3忘戴口罩和帽子（扣5分）4戴手套过程及操作过程手碰到任何周围有菌物体（扣20分）5铺洞巾后上下或左右移动洞巾（扣5分）6抽麻药时针尖碰到安瓿瓶口（扣10分）7穿刺包内任何物17科别：导尿术评分表年月日考核专家：穿手术衣、戴无菌手套操作流程及评分标准科室：姓名：总分：流程要求分值评分评估（10分）1.无菌器械台是否干燥，时间＜４小时。2.操作人员是否做好自我准备及术前洗手。1055准备（10分）洗刷双手，置于胸前，进入手术间。物品：准备齐全（无菌手术衣、无菌手套）1055体触及周围物体再回放入穿刺包内（扣10分）总分18操作流程（60分）（一）穿手术衣（30分）1.取手术衣。2.双手持衣领，光边对自己轻轻抖开折叠的无菌手术衣。3.在四周空旷区将衣服向空中轻抛就势双手同时迅速伸入衣袖内。4.双手交叉递腰带（由巡回护士协助系带子），手不可超过腋中线。30551010（二）戴手套（30分）1.检查手套的消毒日期，选择合适的尺寸。2.两手同时掀开手套袋开口处，一手捏住两只手套的反折处取出手套。3.对准手指戴上一只手套。4.戴手套的手指插入另一手套的反折处内面，同时戴上另一只手套，包住手术衣的袖口。306888评价（10分）1.穿手术衣程序是否正确，操作是否熟练，时间＜2分钟。2.戴手套程序是否正确，操作是否熟练，时间＜2分钟。1055理论（101019分）一、目的：保护患者和工作人员避免感染。二、适应症：需进行无菌操作或手术者。三、禁忌症：手及手臂皮肤有疖、痈、破溃者四、注意事项：1.穿手术衣时，须在手术间找一空间稍大的地方，避免触及他人及非无菌物品。2.穿手术衣后，手术人员的背部、颈部、腰部以下是有菌区，故手术人员的手不可随意摆动，只能放于胸前，肘部内收，不能下垂。3.戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套的外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的内面。204.脱手套时，须将手套口翻转脱下，不可用力强拉手套边缘或手指部分以免损坏。5.在进行脊柱侧弯、关节置换或乙肝HBsAg阳性、艾滋病人手术时，应戴双