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-3-附件1三明市2015年度公立医院院长年薪制考核办法考核项目考核指标考核标准和计分考核方法和指标说明分值一、服务评价（3分）1.病人满意度（%）患者对医院满意度≥95%得1分，95%﹥满意度≥90%得0.75分，90%﹥满意度≥85%得0.5分，85%﹥满意度≥80％得0.25分，满意度﹤80%不得分。采取门（急）诊患者问卷调查、住院患者问卷调查和出院患者电话回访调查等方式，按照2：2：6的比例，综合评价确定病人满意度。1分2.职工满意度（%）职工对院长满意度≥90%得1分，90%﹥满意度≥85％得0.8分，85%﹥满意度≥80%得0.5分，满意度﹤80%不得分。按照1：3：6的比例，抽取院班子成员、中层干部和普通职工（年薪对象与非年薪对象各占50%）进行满意度测评。1分3.信访投诉年度内被投诉至县级以上有关部门并经查实的，每起扣0.5分，扣完为止。根据收集掌握的投诉情况，现场核实处理材料。1分二、办院方向（53分）4．完成政府指令性任务承担的政府指令性任务全部完成，一项不符合要求，扣0.5分，扣完为止；拒绝承担的，不得分。含城市医院支援农村和社区、重大突发事件紧急医疗救援、征兵和招生体检、重大活动医疗保障、宣传义诊、支援边疆卫生工作、援外医疗等。2分5．落实医疗机构主要公共卫生任务书医疗机构主要公共卫生任务书全部完成，得1分；1项不符合要求，扣0.2分，扣完为止。开展传染病疫情管理、重点传染病管理，预防接种管理，健康教育与促进和慢性病一体化防治管理等工作。1分6.依法执业情况（项）发生不良执业行为，一项扣0.5分，扣完为止。不良执业行为指医疗机构使用非卫生技术人员行医，超诊疗科目、技术范围执业，发布虚假、违法医疗广告行为等。1分7.门急诊病人次均费用门急诊病人次均费用控制在规定指标内的，得2分，每超过一个百分点，扣1分，扣完为止。查阅相关统计报表及佐证材料。2分8.出院病人次均费用全社会和职工医保出院病人次均住院费用控制在规定指标内的，各得3分，每超过一个百分点，扣1分，扣完为止。查阅相关报表及佐证材料。6分-4-考核项目考核指标考核标准和计分考核方法和指标说明分值二、办院方向（53分）9.药品收入占医药总收入比例和卫生医用耗材费用占比（%）两项指标总和控制在30%以内得8分，每超过一个百分点，扣4分，扣完为止。查阅相关报表及佐证材料。药品收入占医药总收入比例=药品收入/当年医药总收入×100%。卫生耗材费用占比=卫生耗材收入/当年医药总收入×100%。8分10.检查、化验收入占当年医药总收入比例（%）检查、化验收入占医药总收入比例控制在规定指标以内的得4分,每超过一个百分点，扣2分，扣完为止。查阅相关报表及佐证材料4分11.大型设备检查阳性率和检查费用占全年医药总收入的比例大型设备（指彩超、CT和MRI)检查阳性率控制在规定指标以内的，得1分；全年费用三级医院≤5.5%，二级医院≤3.5%，得1分，超过不得分。查阅相关报表及佐证材料。2分12.目录外用药占比（%）目录外用药占药品收入的比例控制在规定的指标以内，得1分，超过不得分。目录外药品收入／全部药品收入（不含卫生材料）1分13.住院率（%）全社会和城镇职工住院率控制在指标内，各得1分，超过不得分。查阅相关报表及佐证材料。住院率=住院病人数/门诊就诊病人数×100%2分14.转诊转院率（%）统筹区域外转诊转院率：三级医院控制在4%以内，二级医院控制在3%内。统筹区域内向上转诊转院率控制在10%内。每超过一个百分点扣1分，扣完为止。查阅相关报表及佐证材料（市第一医院仅考核第一项，每超过一个百分点扣2分，扣完为止）。2分15.开展单病种付费改革符合单病种付费改革的病例，未按单病种付费结算的，每例扣0.5分，扣完为止。三级和二级医院确定病种的变异率不得超过20%和15%，超过不得分。查阅相关报表及佐证材料，包括平时稽核发现病例数。4分16.开展便民门诊便民门诊服务量占全年门（急）诊人数的比例≥1%，每减少0.1个百分点，扣0.2分，扣完为止。未开设便民门诊不得分。查阅相关报表及佐证材料。2分17.医药费用(总收入)增长率(X)X8%得4分，X≥12%不得分；X≥15%取消院长当年年薪薪酬，只发放基本年薪。8%≤X12%区间的按比例计算扣分。查阅相关报表及佐证材料。8%≤X12%区间扣分计算公式=（增长率-8%）/（12%-8%）×4分4分-5-考核项目考核指标考核标准和计分考核方法和指标说明分值二、办院方向（53分）18.建立临床药师制度，加强药物合理使用管理建立临床药师制度、加强药物合理使用得2分，未建立不得分。制定抗菌药物分级目录和各级医师使用抗菌药物的处方权限得0.5分。住院患者抗菌药物使用率不超过40%得0.5分，超过40%不得分。门诊患者抗菌药物处方比例不超过15%得0.5分。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，得0.5分。严格执行明卫〔2014〕126号文件精神，加强静脉输液管理，得2分，每违规一例扣0.5分，扣完为止。查阅相关制度及佐证材料。6分19.中医饮片使用量中药饮片处方占门诊处方总数比例，中医医院≥30%，中西医结合医院≥20%，综合性医院中医科门诊中药饮片处方占其门诊处方总数≥60%。每减少一个百分点，扣0.5分，扣完为止。查阅相关报表及佐证材料。2分20.规范门诊和住院管理不得分解门诊和住院费用，发现查实一次，不得分。根据日常督查情况和举报查实情况处理。4分三、平安医院建设（8分）21.无重大安全生产（保卫、消防）事故发生和无违法违纪案件安全生产（保卫、消防）防范整改措施到位，未发生事故得1分，发生事故不得分；无违法违纪案件得1分，有违法违纪案件的，按（明医改组〔2014〕3号）规定扣分。由市卫计委办公室、监察室提供相关考核依据，现场考核检查，查阅相关材料。2分22.妥善处理医疗纠纷医疗纠纷实行院长责任制，医疗纠纷发生后，因医疗机构处置不当，造成病人或家属到当地党委、政府集体上访、滋事等情况，每一起扣1.5分。发生医疗事故的，按性质和等级判定计分。负完全、主要责任：一级医疗事故每起扣2分、二级医疗事故每起扣1.5分、三级医疗事故每起扣1分、四级医疗事故每起扣0.5分；负次要、轻微责任：一级医疗事故每起扣1分、二级医疗事故每起扣0.5分、三级医疗事故每起扣0.3分、四级医疗事故每起扣0.1分。全年赔偿金额不超过业务收入的4‰，每超过一个千分点扣1分，以上三项累计计算，扣完为止。由市卫计委医政科、省、市医学会提供相关参考考核。依据（含法院委托），现场查阅相关佐证材料。医疗事故（历年发生以当年确定为准）按不同性质、等级和数量，扣分累加计算。3分-6-考核项目考核指标考核标准和计分考核方法和指标说明分值三、平安医院建设（8分）23.医疗质量安全管理与持续改进建立健全院、科二级医疗质量与安全管理责任体系，得1分。院长为医院医疗质量安全管理的第一责任人，每季度举行1次专题会议研究医疗质量安全工作，制定持续改进方案，得0.5分；职能部门每月开展1次执行医疗质量安全管理制度、操作规范等专项检查，得0.5分；科主任是科室医疗质量安全管理的第一责任人，建立科室医疗、护理质控小组，每月开展1次质控自查，得1分。凡被抽查到该项工作履职不到位，该项不得分。结合省、市卫计主管部门成立的质控中心当年检查的结果，不合格一项扣1分，扣完为止。查院、科二级医疗质量安全质控记录，整改措施落实情况。查院长定期专题研究医疗质量安全会议记录，整改措施落实情况。医疗、护理、感染、医技等管理职能部门承担指导、检查、考核和评价医疗质量安全管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。查阅省、市卫计主管部门质控中心检查情况。3分四、管理有效（26分）注：中医院若有开展外科及ICU的，按自愿原则可选择27—30条考核指标进行考核，或两组均考核取平均值。24.医疗服务管理完成门诊就诊流程改造得1分，加快卫生信息化建设进程，即时完成得1分，开展电子病历得1分。未开展的不得分。按照国家、省、市卫计主管部门相关要求，结合本单位实际考核。3分25.住院病人死亡率三级医院≤0.8%，二级医院≤0.4%，超过指标不得分。查阅相关报表及佐证材料。2分26.急危重症病人抢救成功率三级医院急诊抢救成功率≥80%，二级医院≥70%；三级医院病房抢救成功率≥84%，二级医院≥74%，每减少一个百分点，扣1分，扣完为止。查阅相关报表及佐证材料。住院危重病人抢救成功率=期内抢救危重病人成活人数/同期抢救危重病人总人数×100%急诊危重病人抢救成功率=期内抢救危重病人成活人数/同期抢救危重病人总人数×100%2分27.Ⅲ、Ⅳ类手术比例（%）（考核综合医院）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制，得0.5分。Ⅲ、Ⅳ类手术比例与上年相比每增加2个百分点得0.5分，满分1分（当年Ⅲ、Ⅳ类手术例数低于上年的不得分）。手术安全核查率100%，得0.5分。按照《福建省医疗机构手术分级与分类管理规范》等要求，由疗机构自行统计，考核组现场复核。2分28.住院病人手术死亡率（考核综合医院）三级医院≤1.4‰，二级医院≤0.28‰，超过指标不得分。查阅相关报表及佐证材料。2分29.外科床位占比（考核综合医院）三级医院占医院实际开放床位数比例≥30%，二级医院≥20%，低于指标不得分。查阅相关报表及佐证材料。2分-7-考核项目考核指标考核标准和计分考核方法和指标说明分值四、管理有效（26分）30.ICU床位占比（考核综合医院）三级综合医院占医院实际开放床位数比例≥3%，二级综合医院≥2%，（三级中医医院≥1%），低于指标不得分。查阅相关报表及佐证材料。2分Δ开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗（考核中医医院）开展中医医疗技术项目，二级中医院≥45种，三级中西医结合医院≥40种，得1分，每少1种扣0.5分，扣完为止；采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例，中医医院≥10%，中西结合医院≥7%，得1分，每低于一个百分点扣1分，扣完为止。查阅本年度中医医疗技术项目清单和上年度医院针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。（2分）Δ在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。（考核中医医院）未制定中医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣0.5分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣0.2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.1分。此项总分1分，扣完为止。未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣0.2分；未定期评价，每个病种扣0.2分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣0.2分；中医疗效评价不客观，每个病种扣0.1分。此项总分1分，扣完为止。查阅2个病种诊疗方案及其他相关资料。（2分）Δ地市级以上中医重点专科(专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。开展专科诊疗技术及特色疗法（研制和使用专科中药制剂）（考核中医医院）专科床位数（不含加床）≥20张，每低10%扣0.4分；中医治疗率≥60%，低于60%扣0.2分；优势病种中医治疗率≥70%，低于70%扣0.2分；专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加，未逐年增加扣0.2分。此项总分1分，扣完为止。至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用，每少一项扣0.3分；操作规范不具体，每项扣0.2分；未在临床应用，每项扣0.2分。此项总分1分，扣完为止。查阅相关相关资料，实地考查。（2分）-8-考核项目考核指标考核标准和计分考核方法和指标说明分值四、管理有效（26分）Δ积极应用“治未病”服务技术，技术应用符合相关规范。（考核中医医院）积极应用“治未病”服务技术（如膏方、针刺、针法、火罐、推拿、帖敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项，少于5