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周旭辉博士湖南省脑科医院难治性精神分裂症的概念难治性精神分裂症的防范难治性精神分裂症的治疗授课内容概念PartOne第一节国内外尚未统一Morrison定义：诊断明确的精神分裂症患者在接受了多种类型的抗精神病药物治疗后，没有达到令人满意的疗效Hori等人定义：持续性功能下降、全面的社会功能受损、精神症状未完全缓解、对药物疗效差难治性精神分裂症概念第一节美国精神障碍治疗指南定义：持续的阳性和阴性精神症状，伴有社会功能受损，妨碍社交适应的怪异行为。中国精神障碍防治指南定义：指按照通常方法进行治疗而不能获得理想疗效的一群患者难治性精神分裂症概念第一节中国精神障碍防治指南定义过去5年对3种药物剂量和疗程适当的抗精神病药（3种中至少2种化学结构是不同的）治疗反应不佳；不能耐受抗精神病药物的副反应；即使充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化的患者难治性精神分裂症概念防范措施PartTwo第二节改善依从性调整剂量和延长疗程减少合并用药药物减量难治性精神分裂症的防范防范措施第二节改善依从性40-50%的患者依从性不好，尤其门诊患者过早停药依从性差的主要原因药物副反应：锥体外系副反应、体重增加经济原因精神卫生知识水平低社会歧视以及偏见难治性精神分裂症的防范奥氮平Allison等药物治疗3万例精分症文献荟萃分析-3-2-10123456710周治疗体重增加公斤数（95%可信限）空白剂齐哌西酮奋乃静氟哌啶醇合并用药无药对照维思通氯丙嗪甲硫哒嗪氯氮平第二节改善依从性使用副作用小的第二代抗精神病药物使用长效制剂抗胆碱能药物的使用告知可能有的副作用提高对长期用药的认识难治性精神分裂症的防范第二节调整剂量和延长疗程研究表明，普遍提高剂量在统计学上不增加疗效，只增加副作用与并发症适当地延长疗程有助于改善疗效第一次发病，完全缓解后维持治疗18个月（复发病例研究70%病例在18个月内复发）多次发病或不完全缓解病例维持治疗延长到35年慢性病例5年后停止衰退难治性精神分裂症的防范第二节减少合并用药不建议合并用药除非有证据表明，合并用药对患者是有益的化学结构不同、药理作用不尽相同达到预期治疗目标后仍以单一用药为主难治性精神分裂症的防范如何看待药物的副作用天平效应急性期康复期减少副作用提高疗效减少副作用提高疗效第二节难治性精神分裂症的防范适宜的药物剂量抗精神病药物的使用原则药量逐渐加量最低有效剂量逐渐减量维持治疗时间第二节难治性精神分裂症的防范适宜的药物剂量治疗PartThree第三节氯氮平其他非典型抗精神病药物合用增效剂电抽搐治疗难治性精神分裂症的治疗治疗措施第三节氯氮平——目前公认最有效的药物常规治疗剂量：200~600mg/d,特殊情况900mg/d单一服用氯氮平疗效不佳，可合并用药存在撤药反应：与其多受体超敏机制有关特别重视白细胞计数，前4周应每周复查难治性精神分裂症的治疗第三节氯氮平——白细胞计数(WBC)WBC3.5×109/L，可以考虑接受氯氮平治疗WBC3~3.5×109/L，在1~3周下降至3×109/L，每周2次WBC3.0×109/L，或绝对中性粒细胞计数1.5×109/L，其没有感染可以重新使用氯氮平,每周2次复查WBCWBC2~3×109/L，或绝对中性粒细胞计数1~1.5×109/L，立即停用氯氮平，每天复查，密切关注感染体征WBC2×109/L，或绝对中性粒细胞计数1×109/L，立即停用氯氮平，每天复查，考虑骨髓穿刺，需要时保护性隔离难治性精神分裂症的治疗第三节其他非典型抗精神病药物治疗氯氮平+利培酮奥氮平30mg/d舒必利+氯氮平氟哌啶醇葵酸酯针+奥氮平难治性精神分裂症的治疗第三节合用增效剂治疗抗抑郁药物：适用于伴有严重抑郁与自杀倾向情绪稳定剂:适用于伴有严重冲动、攻击、激越锂盐难治性精神分裂症的治疗第三节电抽搐治疗（ECT）5~10%的难治性分裂症患者的症状能得到改善，但改善短暂，症状容易复发，需要较长时间持续治疗特别注意ECT带来的记忆损害难治性精神分裂症的治疗欢迎提问