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三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）1评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2．2．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的2．1．1．1【C】实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务,如电话、网络、现场等预约形式。1.医院工作制度/规范中有关预约诊疗服务的规定，包括预约形式；科室范围{B}；门诊分时段预约；出院复诊患者及慢性病患者预约服务管理等{A}。1.负责预约诊疗服务的院、部门两级负责人及具体办理人员各1名。[访谈提纲：预约诊疗形式、科室范围；工作制度与流程；出院复诊患者及慢性病患者预约服务的管理]（山大）2.门诊专家、专科和普通诊室当班医生各1名。[访谈提纲：本科室预约诊疗1.预约服务台/窗口。[访视内容：预约挂号源科室{B}及预约方式；门诊分时段预约诊疗、出院复诊患者中长期预约及慢性病患者预约服务提供情况，现场查询、调阅预约服务资1.10例在指定期间段内完成预约诊疗患者病历或资料信息。[预约诊疗，号源动态调配，专家门诊号开放预约率≥50%，复诊率≥60%；]1.依据医院提供的预约诊疗服务的规定运用至少2种形式实际预约至少3个门诊号源科室挂号，其中至少包括1个临床重点专科诊室。2.门诊实行分时段预约诊疗服务。2.专家、专科和普通门诊诊室各1间。[访视内容：预约诊疗服务开展情况，重点查3.出院复诊患者实行中长期预约。【B】符合'C',并三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）2专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。服务开展方式、范围，制度与流程规定，对出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理的做法。]看门诊分时段预约；出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理{A}。]【A】符合'B',并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理,登记资料完整。评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2．1．2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊2．1．2．1【C】有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。1.医院工作制度/规范中有关预约诊疗服务的规定，包括负责统一预约管理协调工作的职能部门及人员岗位设置；责任部门与岗位人员履职要求{B}；设有信息化预约管理平台且运行良好{B}；预约诊疗工作制度和流程；预约诊疗相关医疗信息公开、公告规定；对中长期预约号源有统一管理和协调的规定{B}。]1.门诊大厅、候预区域及设置预约诊疗服务相关信息公示/查询设施区域。[访视内容：门诊和预约诊疗服务相关信息、门诊医师出诊时间及变动信息公示情况。]2.有预约诊疗工作制度和规范流程。3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。3.在院就诊或候诊预约患者3名。[访谈提纲：获取预约诊疗服务信息的途径；预约4.有出诊医师管理措施,变动出诊时间三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）3评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2．1．3建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务2．1．3．1【C】提前公告。挂号方式；预约医师出诊5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程同本款本项下之1和2。【B】符合'C',并1.有信息化预约管理平台。1.信息化预约管理平台设置部门。[访视内容：信息化预约管理平台使用情况，提取/调阅相关数据信息{门诊预约率达到门诊量50%以上A}，提高预约比例措施，包括优先措施、便捷措施、号源措施、宣传措施等及效果{A}；对2.有专人负责预约具体工作。3.对中长期预约号源有统一管理和协【A】符合'B',并1.不断提高预约就诊比例,门诊预约率达到门诊量50%以上2.对预约诊疗情况进行分析评价,持续改进预约工作。三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）4建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务,有规范,有流1.医院工作制度/规范及与挂钩合作的基层医疗机构签定的协议中有关合作开展预约转诊服务的规定、程序、规范和具体操作方案；针对本单位及合作基层医疗机构医务人员进行旨在提高转诊质量的培训和指导的规定。1.负责预约诊疗服务的院、部门两级负责人及具体办理人员各1名。[访谈提纲：本单位与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊服务的规定、程序、规范和具体落实措施；相关培训和指导工作方案及执行情况。]1.负责统一预约管理和协调工作职能部门与信息化预约管理平台设置部门。[访视内容：提取/调阅规定时间段内与挂钩合作基层医疗机构开展预约转诊工作的数据信息；现场查看信息系统病历资料协同传输及既往传输信息记录；开展相关培训与指导的规划、计划与执行文件；查看工作平台和软件系统工作有关预约转诊情况数1.随机抽取5名通过预约转诊服务方式由挂钩合作基层医疗机构转诊患者病历资料。[追踪内容：预约转诊程序执行情况。]2.有与基层医疗机构预约转诊协议。3.规范开展基层医疗机构预约转诊工4.转诊预约患者携带转诊全面病历资【B】符合'C',并1.有提高转诊质量的相关培训和指导2.信息系统支持病历资料协同传输。【A】符合'B',并对预约转诊情况进行分析评价,持续改进转诊工作。2．2．1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的2．2．1．1【C】三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）5评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制1.门诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便捷。1.医院工作制度/规范中有关门诊管理的规定,包括但不限于优化门急诊环境和流程（先诊疗后结算、节假日门诊、延时服务等）、首诊负责制度、危重患者抢救制度、患者医疗投诉处理管理制度、就诊者权益保护制度、便民就医措施和缩短就医等候时间措施等的规定及其执行文件。1.门诊大厅、公共区域、候诊区域和诊察/检查室等。[访视内容：门诊功能分区、部门/科室/服务窗口设置、人/物/交通路线设计等布局、流程；门诊服务标识规范、清晰、诊疗流程合理、便捷有序；等候人员数量、时间符合规定，秩序良好；诊疗环境、秩序良好，私密性强；门诊大厅便民措施落实情况（不少于8项）：1.设有医院就诊指南和建筑平面图示2.有门诊管理制度并落实。3.有各种便民措施4.有缩短患者等候时间的措施。5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。【B】符合'C',并1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。1.5名在重点区域和高峰时段工作压力较大门诊科室工作人员。[访谈提三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）62.有减少就医环节的信息支持系统,实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。纲：询问医务人员，医院为保障重点区域和高峰时段门诊诊疗秩序和连贯性的措施及效果；急危重症患者优先处置的相关流程、措施及实例]1.门诊挂号、缴费窗口/设施和诊察/检查室各5个。[访视内容：实地查看门诊综合信息系统运行情况，实地查看是否诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。]3.切实落实急危重症患者优先处置制评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核【A】符合'B',并门诊管理工作有分析评价,持续改进门诊工作。1.门诊管理部门及医院医疗、质量、信息管理部门。[访视内容：提取/调阅门诊工作数据、信息，及基于数据统计有关、分析和对比的门诊管理工作总结、改进与评估资料与实际成效证明。三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）72．2．2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效2．2．2．1【C】公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效1.以多种方式向患者提供出诊信息,并及时更新。1.医院管理制度/规范中有关门诊医务人员出诊及相关信息公开的管理规定。2.保障、鼓励医务医务人员按时出诊，提高按时出诊率的奖惩措施、考核机制及的原始记录及执行文件资料{B}。1.3名门诊出诊医务人员及2名门诊咨询服务岗位工作人员。[访谈提纲：门诊医务人员出诊及咨询服务岗位人员工作要求、服务规范要求（仪容、仪表、服务礼仪）；出诊医务人员指导就诊者进入1.门诊大厅、候诊区域及3个诊室。[访视内容：门诊设置公告栏、电子屏幕、触摸查询系统，以及医院信息宣传单等各种出诊信息公开方式及内容更新；出诊医务人员无法出诊时的替代方案及变更信2.医务人员按时出诊,特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3.有咨询服务,帮助患者有效就诊。【B】符合'C',并评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。后续诊疗环节做法{B}；解答就诊者提出问题及时、准确、耐心；保障和提高医务人员按时出诊率的奖惩措施与考核机制{B}。]息公示；诊室出诊医务人员完成本岗位诊疗工作后有效指导患者进入下一诊疗环节的具体做法；咨询服务岗位工作人员实际工作2.有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）8【A】符合'B',并1.开展满意度调查等措施,不断完善门诊服务。1.地区行风评议或独立第三方门诊患者满意度调查数据、信息及报告，以及基于此制定的整改措施与落实文件2.医务人员出诊情况有登记与分析评价,持续改进出诊服1.有医务人员出诊情况登记资料，每月对出诊情况进行分析评价，持续改进出诊服2．2．3根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2．2．3．1【C】根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调1.有门诊流量实时监测措施。1.医院工作制度/规范中有关开展流量实时监测，并依据监测状况启动门诊与辅助科室之间的协调机制，实施针对性医疗服务资源调配的规定与操作方案（包括根据就诊病人数量调整诊室及挂号、收费、抽血、取药窗口数1.院长或主管副院长、负责门诊管理职能部门负责人。【访谈提纲：医疗资源调配方案启动条件、程序和部门协调配合规定。】1.门诊管理职能部门。【访视内容：门诊信息系统实时监测功能，调取5个门诊诊室和5个服务“窗口”等候人员数量、等候时间；根据就诊人员2.有医疗资源调配方案。3.有门诊与辅助科室之间的协调机制【B】符合'C',并评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）91.门诊满足患者就诊需要,无因医院原因出现退号现象。1.门诊挂号收费处。【访视内容：现场查看退号凭证及退号原因及相关情况登记/记录。】2.普通医技检查能满足门诊需要,当日完成检查和报告。1.门诊管理职能部门及3个门诊普通医技检查科室（超声、放射、心电图、功能检查等）。【访视内容：现场查医院HIS系统或检查项目登记/报告系统中检查完成与报告发出时间。【A】符合'B',并有门诊就诊情况分析评价,持续改进门诊工作。1.门诊管理职能部门及医院医疗、质量、信息管理部门。[访视内容：提取/调阅门诊工作数据、信息，及基于数据统计有关、分析和对比的门诊就诊流量调控工作总结、改进与评估资料与实际成三级综合医院现场评审方法（征询意见稿）10效证2．2．3．2【C】有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。1.有应急预案,包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。1.医院突发事件管理制度/规范和应急预案中有关门诊突发事件预警、应急、处置及人员培训的规定。1.门诊管理职能部门及出诊医务人员5名。【访谈提纲：门诊突发事件，如停电、水情1.2例不同类型的启动门诊突发事件应急处理机制/预案的实际案例。【追踪内容：事件预评审标准评审要点资料查阅调查访谈实地访视个案追踪抽查考核2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。、火情、计算