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1附件1三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，国家卫生计生委印发了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》。为进一步解读评审标准，为各级卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供参考，支持妇幼保健机构开展自我管理与质量持续改进活动，特制定本细则。一、本细则适用范围《三级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）》适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。本细则共设置6章68节320条标准与监测指标。第一章至第五章共61节277条566款细则，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共41条。第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。二、细则的项目分类2（一）基本条款适用于所有三级妇幼保健院。（二）核心条款为保证妇幼保健院的功能定位正确、医疗保健服务质量与安全，对最基本、最常用、必须做到的标准条款，且若未达到合格以上要求势必影响妇幼公共卫生、医疗保健服务质量与安全的标准，列为“核心条款”，带有★标志。（三）可选条款主要是指由于区域卫生规划与妇幼保健院功能任务的限制，或是须由卫生计生行政部门审批，不是由妇幼保健院自行决定即可开展的项目。第一章至第五章各章节的条款分布见表1。表1第一章至第五章各章节的条款分布名称节条款核心条款★第一章保证妇幼保健院正确的发展方向316232第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进931364第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进2914237224第四章服务流程管理831434第五章机构管理1257927合计6127756641三、评审结果表达的方式（一）评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好3C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生计生行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即Plan，D即Do，C即Check，A即Act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗保健质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表2第一章至第五章标准条款的评价结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果表3第一章至第五章评审结果项目类别第一章至第五章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%4目录第一章保证妇幼保健院正确的发展方向.........................................7一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向.............................7二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划.................................8三、承担政府指令性任务..................................................11第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进..................................12一、管理组织............................................................12二、管理质量与持续改进..................................................13三、妇幼健康服务网络管理................................................15四、妇幼健康信息管理....................................................15五、妇幼健康教育与健康促进..............................................17六、妇幼公共卫生服务项目管理............................................18七、群体筛查服务质量管理................................................19八、母子健康手册制定、使用与管理........................................20九、托幼机构卫生保健管理................................................21第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进..................................21一、质量管理组织........................................................21二、质量管理与持续改进..................................................23三、医疗保健技术管理....................................................25四、住院诊疗管理........................................................28五、患者安全管理........................................................31六、孕前保健管理........................................................36七、孕期保健管理........................................................38八、产前诊断技术管理（可选）............................................39九、人类辅助生殖技术管理（可选）........................................42十、高危孕产妇管理......................................................43十一、分娩管理..........................................................44十二、促进自然分娩......................................................505十三、促进母乳喂养......................................................51十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理..................................53十五、儿童保健管理......................................................56十六、高危儿童管理......................................................57十七、妇女保健管理......................................................58十八、计划生育技术服务管理..............................................59十九、妇女儿童营养保健管理..............................................61二十、妇女儿童心理保健管理..............................................62二十一、妇女儿童康复治疗管理............................................64二十二、妇女儿童中医服务管理............................................65二十三、手术治疗管理....................................................67二十四、麻醉管理........................................................70二十五、医院感染管理....................................................74二十六、感染性疾病管理..................................................77二十七、医技质量安全管理................................................79二十八、病历（案）管理.................................................101二十九、护理管理.......................................................104第四章服务流程管理.......................................................112一、预约诊疗服务管理...................................................112二、门诊服务管理.......................................................113三、急诊绿色通道管理...................................................114四、住院、转诊、转科、转介流程管理.....................................117五、基本医疗保障服务管理...............................................119六、维护服务对象合法权益...............................................119七、投诉管理...........................................................120八、就诊环境管理.......................................................121第五章机构管理..........................................................122一、依法执业...........................................................122二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制.........................124三、人力资源与教育管理.................................................1256四、信息与图书管理.....................................................128五、财务与价格管理....