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上饶市第三人民医院医疗综合质量考核标准（临床科室100分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分质量管理15分31、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作1、缺科室质量管理小组及制度扣1分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分32、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣1分2、缺改进工作措施记录每缺一次扣1分33、有“三基”和专科培训计划有“三基”和专科培训落实记录有“三基”和专科操作考核记录1、无“三基”和专科培训计划扣1分2、无“三基”和专科培训落实记录扣1分3、无考核记录扣1分64、临床路径落实规范1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣1分，入径未在登记本登记每一例扣1分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣1分.3、发生变异病历要进行登记说明，病程记录中要详细记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣1分.医疗文书20分41、有运行病历自查情况记录（每月至少5份）2、有终末病历自查情况记录（每月至少5份）1、无运行病历自查情况记录扣2分2、记录不完善扣1分3、无终末病历自查情况记录扣2分4、记录不完善扣1分63、住院病历质量管理1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每出科一份病历扣1分。2、病历7日内归档，超期一例扣1分。54、门诊病历书写规范5、门诊处方书写规范1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一例扣1分2、门诊病历书写不规范每发生一次扣1分3、门诊处方开具不规范，发现一次扣1分56、填写重性精神病发病报告卡和出院信息未填写每份扣1分医疗规范15分61、有合理使用抗生素的规范，使用抗生素要有用药指征。按分级原则用药，无越级用药，预防用药要符合规范1、缺合理使用抗生素的规范扣1分2、无用药指征扣1分3、未按分级原则用药，有越级用药扣1分4、预防用药不规范扣1分72、合理检查、合理用药、合理治疗。检查、治疗、用药要符合临床诊断，病程记录中应体现因果关系，医嘱与病程相符。用药适应症、剂量、疗程和用药途径要符合药品说明书的规定，病程中有记录1、检查、治疗、用药与临床诊断不符，病程记录中未体现因果关系，医嘱与病程不相符1份病历扣1分2、超药品说明书适应症，剂量、疗程一份病历扣1分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分23、有医疗规章制度有诊疗常规1、无医疗规章制度扣1分2、无诊疗常规扣1分医疗核心制度25分51、三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数（住院医师每天查房2次，下班前必须巡视病人，对重点病人进行交班，危重病人床前交班并记录在交班本上。主治医师每天查房1次，每周至少有2次查房记录。科主任、副主任医师以上每周至少查房1次）有记录。1、查房次数不足、查房形式不规范扣1分2、病历中缺二三级医师查房记录扣1分记录不规范扣1分，未体现理法方药一致性扣1分3、查房内容对疾病的诊断治疗缺乏指导作用扣1分52、疑难、危重病历讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主持，按规定时间进行讨论并记录于病历中1、无科主任或副主任医师以上人员主持的病历讨论扣3分2、病历讨论未按规定进行，未记录于病历扣2分53、会诊制度：会诊医师应为医疗组长以上人员在24小时内完成（平诊）会诊、急诊应在10分钟内到现场1、会诊医师不具备会诊资格，每发现一人次扣3分2、病历中无会诊记录扣2分54、死亡病历讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或副主任医师以上人员主持，并记录于病历中1、死亡病例未讨论扣1分2、讨论时间超过规定期限扣1分3、病历中缺讨论记录扣1分55、首诊负责制度：落实首诊医师负责制及专病专治原则，按科室流程规范要求，接诊做到合理分流患者。首诊医师不能以任何理由推诿或拒绝诊治患者，如患者病情属其他科室疾病，应转科诊治。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责1、未执行首诊医师负责制每一次扣1分2、首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿现象每人次扣2分3、对疑难病例，首诊医师未请示上级医师每人次扣1分4、首诊医师未及时完成病历、医嘱每人次扣1分，未做交接扣1分。医疗安全20分51、医生要熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实科室防范医疗纠纷及事故发生的重要措施，制定科室《医疗差错及事故处理制度》，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科。抽查内容：1、医生不了解发生医疗差错及事故后的报告处理程序每人次扣1分2、医务人员不掌握紧急封存病历程序每人次扣1分项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准扣分得分3、未及时对发生的医疗差错及事故进行讨论登记每发生一次扣1分4、医疗差错及事故未及时上报医务科，每发生一次扣1分52、严格落实危重患者管理制度，加强对危重病人管理，并及时填写危重病人报告卡上报医务科。对于科内危重病人未及时上报医务科，每漏报一例扣1分。53、认真落实告知制度，充分尊重患者权益对告知内容不全面，每人次扣1分。54、制定科室急危重患者抢救应急预案，熟练掌握，反应迅速，有明确的人员替代制度，并保证联系通讯工具畅通，确保人员按时到位1、缺科室急危重患者抢救应急预案扣1分2、抽查科室人员对急危重患者应急预案不熟悉每人次扣1分3、缺抢救设备操作规程扣1分4、科室人员不能熟练操作相关抢救设备每人次扣1分医疗效率指标项目达标实际达标治愈好转率≥90%病房危重病人抢救成功率≥84%平均住院天数≤90天病床周转次数≥20次／年药品占收入比例7%≤住院部≤10%门诊部≤80%出院病历7天归档率≥95%出科病历合格率≥95%甲级病案率≥90%入院诊断符合率≥95%注：1、各病区医疗组长每月自查运行病历10份。2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份。以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月30之前上交病案室。3、科室每月自查记录于5日前上交质控办，以上三项过期未交单项扣罚10分。4、每季度科室三基考核（试卷及成绩单）上交质控办，过期未交单项扣罚10分。医疗质量自查工作月报科室年月日项目项目出院病历3天归档率医疗事故终末病历自查（病案号）质控小组活动运行病历自查（病案号“三基”培训抗生素合理使用自查药品占收入比例三级医师查房制度落实交接班制度落实（特别白班下班前交班）疑难、危重病例讨论死亡病历讨论MECT术前讨论医疗安全管理各项告知落实每月5日前交医务科科主任：质控员：