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“三七”致高度房室传导阻滞3例[摘要]三度房室传导阻滞也称为完全性房室传导阻滞，是指房室间的传导完全被阻断，全部心房冲动不能传入心室，造成心房和心室各自独立活动，房室之间完全脱节。很多原因可引起三度房室传导阻滞，本研究对中药“三七”引起的1例三度房室传导阻滞进行报道。[关键词]中药；三七；三度房室传导阻滞中药“三七”，祖国医学早有记载，其有止血、化瘀、镇痛作用。近来研究发现三七在低浓度时有收缩血管作用，高浓度时可扩张血管，增加冠脉血流量，故被用于治疗冠心病。本例报道显示，“三七”不但能影响冠状血管的收缩与扩张，而且能影响心脏的传导系统。1临床资料患者，男，42岁，因胸闷乏力1周，加重伴反复晕厥1d于2011年7月入院。入院1周前，患者无明显诱因出现胸闷乏力，未予重视。1d前，上述症状加重并出现反复晕厥10余次，伴意识丧失、气短、大汗，持续约几分钟后自行缓解。入院查体，T36.9℃，P40次/min，R18次/min，BP90/60mmHg。心界不大，心率约40次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺未闻及干湿啰音，腹部及神经系统无阳性体征。辅助检查：心电图示三度房室传导阻滞，胸片及彩色多普勒超声心动图未见异常，多次复查心肌灵敏标志物（CK-MB、TnI和肌红蛋白）及血清钠钾钙离子水平正常；血沉：36mm/h、hsCRP：63.3mg/L，ALB：34.5g/L；血清游离的T3、T4及促甲状腺激素水平正常；抗O、结缔组织疾病抗体、HLA-B27筛查阴性。患者既往患有风湿性关节炎20余年，椎间盘突出症2年，否认遗传性家族病史。入院诊断：三度房室传导阻滞原因待查。给予安置临时起搏器处理后，患者未再出现以上症状。住院第2天追问病史时，患者述曾服用中药治疗腰椎间盘突出症近2年，最近在既往的中药中单独添加了三七成分6g。患者住院期间持续心电监护提示房室传导阻滞逐渐转为二度Ⅰ型，为自身心律，稳定至第5天后取出临时起搏器，复查心电图示一度房室传导阻滞，P-R间期0.24s。于第6天行24h动态心电图检查未见异常后出院。随访1个月，病情无复发。2讨论房室传导阻滞是指房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。正常人或运动员可发生二度Ⅰ型房室阻滞，与迷走神经张力增高有关。三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞，病因常见于各种心肌炎，药物（如洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺等）作用，电解质紊乱（如高血钾、低血钾等），冠心病，心肌病或原因不明的束支纤维化、心脏直视手术、创伤或原因不明的主动脉瓣钙化、先天性心脏病或先天性完全性房室传导阻滞等。本例患者平素从未发生过晕厥，入院后辅助检查未见心脏有器质性病变，高度提示患者为药物中毒或传导系统的原发性病变。患者短时间内服用三七的用药史为笔者的诊断提供了重要线索，故考虑诱因可能为服用过量和或劣质的三七，但仍需排除以下疾病：（1）心肌炎：①病毒性心肌炎：发病前患者没有发热、全身酸痛、咽痛及腹泻等症状且多次复查心肌标志物正常；②风湿性心肌炎：虽然患者既往患有风湿性关节炎，但此次无发热，皮下结节、环形红斑且抗O滴度正常，心脏听诊无杂音，彩色多普勒超声心动图无异常且多次复查心肌标志物正常，可排除风湿活跃。（2）严重的心肌缺血：患者为中年男性，虽有吸烟史，胸闷症状，但ECG和心肌酶学不支持；（3）结缔组织性疾病，如强制性脊柱炎常见于20~40岁男性，可引起房室传导阻滞伴低白蛋白血症[1]，该患者结缔组织疾病抗体及HLA-B27筛查阴性。三七又名田七，为五加科植物参三七的根，含皂苷、黄酮、挥发油、氨基酸、多糖、蛋白质等，与人参同为名贵的古老中药。三七总皂苷（panaxnotoginsengsaponin，PNS）是三七的主要有效成分[2]，而PNS主要的活性成分包括三七皂苷和人参皂苷。近年来的研究发现，PNS在血液系统、心脑血管系统、神经系统、物质代谢以及抗炎、抗肿瘤等方面均具有较好的活性[3]。心血管系统方面，PNS能改善左室的舒张功能；减轻缺血再灌注心肌细胞的损伤；直接扩张血管，降低血压；抗动脉粥样硬化等[4]。目前普遍认为PNS为一种钙通道阻滞剂，通过阻断去甲肾上腺素介导的钙离子内流而引起血管扩张；此外，PNS还能通过心肌的直接抑制效应[5]（不通过竞争性阻断肾上腺素β2受体或兴奋M2胆碱受体）减慢心率，对抗心律失常。临床应用本品，一次口服三七粉1～1.5g，一般无明显副作用，如一次冲服5g，可引起二度房室传导阻滞，说明大剂量时可影响心脏传导系统，但临床上由三七引起的房室传导阻滞的病例还罕有报道[6]。本例患者在服用了三七后出现高度房室传导阻滞可能与PNS作为钙通道阻滞剂减缓了房室传导相关，加之血管扩张，血压下降，促进了患者晕厥的发生。停止服用该药后，随其在体内的代谢排除，患者的病情逐渐好转。但由于成分复杂和检测手段的限制，现有PNS药代动力学的研究仅涉及给药后2～3个单体皂苷的体内药动学[7-8]，未能全面反映其药动学变化规律，因此PNS的药代动力学、血药浓度与药物效应的关系仍未明确。随着基础与临床研究的不断深入，中药的毒副作用正在引起人们的关注。对于服用三七及其提取物的患者应注意其对心血管系统的副作用；临床工作中特别是对于无器质性心脏病却发生三度房室传导阻滞的年轻患者一定要询问是否有服用类似中药三七的病史以获取一份完整的病历，只有从细节处寻根究底，才能最大可能地找到病因。[参考文献][1]杨海涛，孙超峰，薛小临，等.HLA-B27阴性强直性脊柱炎一家系的心脏损害特征[J].中国心血管杂志，2007，（3）：203-205.[2]张继，赵朝伟，赵睿.三七的药理作用研究进展[J].中国药业，2003，12（11）：76.[3]张喜平，齐丽丽，刘达人.三七及其有效成分的药理作用研究现状[J].医学研究杂志，2007，36（4）：96-98.[4]顾国熔，黄培志，童朝阳，等.血塞通预处理对心肌缺血再损伤的早期保护作用[J].中国危重病急救医学，2005，25（4）：264-265.[5]汉雄，张宝恒，谢世荣，等.三七醇甙抗实验性心率失常的作用[J].中草药，1991，22（5）：212.[6]李维.中药“三七”引起二度房室传导阻滞[J].陕西新医药，1978，（4）：38.[7]XuQF,FangXL,ChenDF.PharmacokineticsandbioavailabilityofginsenosideRb1andRg1frompanaxnotoginsenginrats[J].JEthnopharmacology,2003,84(2~3):187.[8]TsutomuOdani,HisayukiTanizawa,YoshioTakino.Studiesonabsorption,distribution,excretionandmetabolismofginsennsideRg1intherat[J].ChemPharmBull,1983,31(1):292.