两种镇痛方法对剖宫产病人术后留置导尿管舒适度的比较

1两种镇痛方法对剖宫产病人术后留置导尿管舒适度的比较朱爱兵徐志勇1【摘要】目的探讨剖宫产手术后病人自控静脉镇痛(PCIA)和自控硬膜外镇痛(PCEA)两种给药途径对术后留置导尿管舒适度的影响。方法选择ASAⅠ～Ⅱ级硬膜外麻醉剖宫产术后自愿使用自控镇痛泵并留置导尿管的产妇120例，随机均分为三组：第I组患者为罗哌卡因复合吗啡硬膜外镇痛组；第II组患者为布托啡诺复合芬太尼静脉镇痛组；第III为对照组，患者术后根据临床需要，临时给予哌替啶50mg肌肉注射。分别记录评定三组产妇术后4、12、24和48h的镇痛效果和尿管留置期间舒适度。观察术后24小时恶心呕吐、皮肤搔痒和呼吸抑制的发生率。结果I、II两组术后各时点镇痛效果和尿管留置期间舒适度优于对照组，差异有显著性(P0.05),I、II两组之间相比没有明显差异。术后24小时恶心呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制的发生率三组之间没有明显差异。结论剖宫产病人术后两种镇痛方法都可有效抑制导尿管带来的疼痛和不适。【关键词】剖宫产手术；自控镇痛；留置导尿；舒适度ComparativestudyoftwopostoperativeanalgesictechniquesonthecomfortofretainingcatheteraftercesareandeliverZHUAi-bing,XUZhi-yong.DepartmentofAnesthesiology,WuxiMaternalandChildren’sHealthHospital.Wuxi212001,China【Abstract】ObjectiveTocomparetheefectofdifferentpostoperativeanalgesictechniques（PCEAandPCIA）onthecomfortofretainingcatheteraftercesareandeliver.Methods120patients,ASAclassⅠorⅡ,scheduledforcesareandeliversurgeryreceivedepiduralanesthesiaandretainingurethralcatheterizationaftersurgeryandperformingpostoperativepatient-controlledanalgesia,wererandomlydividedequallyintothreegroups:groupIreceivedropivacaine+morphineforPCEA,groupIIreceivedbutorphanol+fentanylforPCIA，groupIII(controlgroup)received50mgpethidinewhenneeded．Theanalgesiceffectandthecomfortofretainingcatheterwereobservedatfourtimepoints:at4，12，24and48haftertheendofsurgery．Theincidenceofnauseaandvomiting,skintitillationandrespiratorydepressionaftersurgerywererecorded.ResultsComparedwiththecontrolgroup,ThereweremoreexcellentanalgesiceffectandthecomfortofretainingcatheteringroupIandgroupIIatalltimesaftersurgery(P0.05),whiletherewerenosignificantdifferencesbetweengroupIandgroupII(P0.05).Threegroupshadn’tsignificantdifferencesabouttheincidenceofnauseaandvomiting,skintitillationandrespiratorydepression(P0.05).ConclusionPCIAwasaseffectiveasPCEAinprovidinganalgesiaandsuppressingtheuncomfortableresponsesofretainingurethralcatheterizationtocesareandeliverysurgeryunderepiduralanaesthesia.【Keywords】Cesareandeliverysurgery；Patient-controlledanalgesia；Retainedcatheter；Comfort作者单位：241002南京医科大学附属无锡市妇幼保健院麻醉科2剖宫产术是目前产科解决高危妊娠、难产的重要手段和有效措施，留置导尿管是解决产科病人术后尿潴留的重要措施。术后采取镇痛措施有利于病人耐受导尿管的不良刺激，临床常采用硬膜外病人自控镇痛，但由于硬膜外镇痛相关并发症多，本研究采用随机、对照的方法采用罗哌卡因复合吗啡硬膜外自控镇痛（PCEA）和布托啡诺复合芬太尼静脉自控镇痛(PICA)用于剖宫产术后镇痛，比较其镇痛效果和尿管留置期间舒适度，旨在探讨剖宫产术后产妇静脉自控镇痛能否有效抑制导尿管带来的疼痛和不适。资料与方法一般资料选择择期剖宫产手术产妇120例，ASAI或Ⅱ级，孕37～42周，年龄23～30岁，体重59～78kg，无硬膜外麻醉禁忌证，无心、肝、肾及神经系统疾病,无镇痛、镇静药物成瘾者，随机分成三组，每组4O例。三组年龄、体重、孕周均无明显差异(P0．05)。麻醉方法病人入手术室后开放静脉,鼻导管氧流量2-3L/min吸氧。常规监测心电图、血压和氧饱和度,三组均选用连续硬膜外麻醉，于L2～3间隙穿刺置管，向头侧置管3～4cm，硬膜外用药均为1.73%的碳酸利多卡因，试验量为3ml，观察5min，确保硬膜外导管未置入蛛网膜下腔或硬膜外血管内后，分次追加1O～15ml上述局麻药，麻醉平面控制在T8～S，出现麻醉平面后留置导尿管，术中均不用麻醉辅助药，静脉输注平衡液和代血浆扩容,必要时给予血管活性药以维持循环稳定。术后均使用自控镇痛泵行术后镇痛。第I组患者采用PCEA：术毕经硬膜外导管连接镇痛泵，配方为吗啡4mg+格拉斯琼8mg+罗哌卡因75mg用生理盐水稀释至10Oml。第II组患者采用PCIA：术毕经静脉连接镇痛泵，配方为布托啡诺4～5mg+格拉斯琼16mg+芬太尼0.4～0.5mg用生理盐水稀释至10Oml。两组均给负荷量5ml，持续背景剂量为2ml／h。每次病人自控镇痛(PCA)2ml,锁定时间15min。第III组为对照组，术毕拔除硬膜外导管，术后4～6h肌注杜冷丁75mg，在病人疼痛难忍时追加杜冷丁50mg止痛。观察指标(1)采用疼痛视觉模拟评分(VAS，0分为不痛，1O分为无法忍受的剧痛)评估3组病人术后48小时镇痛效果，分别记录术后4、8、24、48h的VAS。(2)分别记录评定3组病人术后4、8、24、48h尿管留置期间舒适度。舒适度评定:采用视觉模拟评分法,根据病人主观感受记录疼痛发生率与程度。留置尿管期间若无尿频、尿急、尿道胀痛为舒适度0分；尿道胀痛VAS为1～3分,伴有尿频、尿急、尿意感为舒适度1～3分；尿道胀痛VAS4～7分,伴有尿频、尿急、尿意感为舒适度4～7分；尿道胀痛VAS8～10分,伴有尿频、尿急、尿意感为舒适度8～10分。（3）观察术后24小时三组病人恶心呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制的发生率。统计分析计量资料以均数土标准差(sx)表示，采用SPSS11．5进行统计分析，组内数据采用方差分析，组间数据采用团体t检验，计数资料用X2检验。结果3三组患者年龄、体重、手术时间等差异均无统计学意义。术后镇痛效果：I、II两组术后各时点镇痛效果良好，VAS均在3分以下，两组之间比较没有统计学差异（P0.05），对照组术后8h即感到中度疼痛，需要肌注杜冷丁止痛，I、II两组VAS明显低于III组同时点的VAS值，差异有统计学意义(P＜0.05)。(见表1)尿管留置期间舒适度：I、II两组患者术后留置尿管期间无尿频、尿急、尿道胀痛等不适表现，对照组病人均觉不能耐受导尿管，有尿感，伴有胀痛不适。I、II两组各时点的舒适度同对照组相比差异有显著性(P＜0.05)。I、II两组之间相比没有明显差异（P0.05）。（见表2）不良反应发生情况：三组各种不良反应比较，无明显差异（P0.05）。（见表3）表1三组患者手术后各时点VAS比较(分，(sx))组别例数4h8h24h48hI组401.9±0.8*1.5±0.7**2.1±0.7*2.5±0.4*II组402.1±1.1*1.9±0.5**1.7±0.8*2.1±0.7*III组404.0±0.95.8±1.36.6±1.05.0±0.8注：与Ⅲ组比较，*P＜0.05，**P＜0.01表2三组患者手术后各时点尿管舒适度比较(分，(sx))组别例数4h8h24h48hI组401.5±0.9★1.8±0.4★2.0±0.9★★3.5±0.7★II组401.6±0.3★1.7±0.8★1.9±0.5★★3.1±0.6★III组404.2±0.45.0±1.65.9±1.86.3±1.3注：与Ⅲ组比较，★P＜0.05，★★P＜0.01表3术后24小时三组病人各种不良反应发生率的比较（%）项目I组（n=40）II组（n=40）III组（n=40）呼吸抑制5.010.010.0皮肤瘙痒7.55.05.0术后躁动5.05.010.0恶心10.012.57.5呕吐5.05.02.5嗜睡57.52.5寒战10.012.510.0讨论4随着医学科学技术的发展，人类生存质量的改善与提高,人们对无痛技术要求日益增加,尤其在产科方面。缓解甚至消除患者疼痛是医疗服务的一项重要任务。剖宫产术后的疼痛主要来自腹部切口疼痛、宫缩痛及尿路痛。尿道有丰富的神经支配,副交感和交感神经分布于整个尿道，传递尿道痛觉。留置导尿,病人均有不同程度的不适、疼痛感。术后疼痛引起的应激反应,不仅影响产妇的机体恢复,而且影响母乳喂养,对新生儿不利,因此,术后镇痛是必需的。利用镇痛泵施行自控硬腔外镇痛是近年来有效的术后镇痛方法之一【1】，PCA泵以恒定的速度持续少量注入药物,并可根据需要患者自控追加剂量,这样可使血药浓度始终维持在最低有效浓度，用药量最少【2】，在多种剖宫产术后PCEA给药模式中,硬膜外腔给予吗啡为常用。吗啡是FDA最早认可用于椎管内注射的阿片类药物，几乎可以缓解各种类型的疼痛【3】，本研究中采用吗啡复合局麻药罗哌卡因和止吐药格拉斯琼，镇痛效果确切，不良反应少。但是硬膜外阻滞不总是有效的，有的病人禁忌行硬膜外穿刺，而且硬膜外导管放置时间过长，增加创伤和易发生硬膜外阻滞并发症，Moen等【4】人进行一项回顾性的研究发现硬膜外阻滞发生神经系统并发症的发生率为1：3600，包括硬膜外血肿、脓肿、脑膜炎等。PCIA也已经广泛应用于临床，Charle等【5】认为患者对PCEA和PCIA两种方法的镇痛满意度相同，PCEA的阿片类药消耗少但并发症较多。本研究采用布托啡诺4～5mg复合芬太尼0.4～0.5mg和止吐药格拉斯琼行PCIA。芬太尼为阿片受体激动药,是传统的术后镇痛药物,其镇痛效果确切,已被广泛应用。但芬太尼剂量偏大后容易导致皮肤瘙痒,恶心呕吐,呼吸抑制等严重并发症,应该复合应用其他镇痛药物，以减少其不良反应。布托啡诺为脂溶性很高的阿片受体激动拮抗药,与阿片受体结合牢固,产生镇痛、镇静等作用，具有半衰期长,作用时间长的特点，动物试验研究发现,腹部手术后持续静脉输注布托啡诺可显著降低疼痛和手术的应激反应,有利于术后恢复【6】。其呼吸抑制作用较轻，恶心呕吐、皮肤瘙痒发生少于纯阿片激动药物，在中等程度的疼痛治疗上优于传统的阿片类药物如吗啡等,而且其药物依赖发生率低【