中东呼吸综合征病例诊疗方案

中东呼吸综合征病例诊疗方案（2013年第1版）一、前言•2012年9月首次报告了2例临床表现类似于SARS的新型冠状病毒感染病例，此后中东、欧洲相继报告了多例该病病例。2013年5月23日，世界卫生组织将这种新型冠状病毒感染疾病命名为“中东呼吸综合征”(MiddleEastRespiratorySyndrome，MERS)。截至2013年8月23日，全球共有8个国家累计报告中东呼吸综合征实验室确诊病例94例，死亡46例，病死率高。尤其是2013年4月以来，疫情发展较快，新报告病例77例，部分国家出现聚集性疫情和医务人员感染。根据目前已知的病毒学、临床和流行病学资料，中东呼吸综合征冠状病毒已具备有限的人传人能力，但无证据表明该病毒具有持续传播的能力。一、前言•根据WHO通报的MERS病例定义，结合已知的流行病学特征，对2012年第1版诊疗方案进行了修订。二、病原学•中东呼吸综合征冠状病毒属于冠状病毒科,β类冠状病毒的2c亚群，是一种具有包膜、基因组为线性非节段单股正链的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直径为120-160nm。基因组全长约30kb。从基因组序列分析，该病毒bat-CoV-HKU4和bat-CoV-HKU5的亲缘关系比较接近，基因组相似性均为70.1%。二、病原学•MERS-CoV与SARS基因组相似性为54.9%。中东呼吸综合征冠状病毒受体同SARS完全不同，SARS冠状病毒受体为血管紧张素转换酶2（angiotensin-convertingenzyme2，ACE2）,表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织，而人的上呼吸道组织很少分布。中东呼吸综合征冠状病毒受体为二肽基肽酶4（Dipeptidylpeptidase4，DPP4,也称为CD26），该受体与ACE2类似，主要分布于人深部呼吸道组织，可以部分解释中东呼吸综合征冠状病毒临床症状严重性。二、病原学•该受体分布的宿主范围很广，而且中东呼吸综合征冠状病毒可以在多种不同宿主细胞中有效复制，包括蝙蝠、猪和人源细胞，提示该病毒的宿主范围可能比较复杂。蝙蝠是多种冠状病毒的自然宿主，不排除蝙蝠是中东呼吸综合征冠状病毒的自然宿主，但尚没有直接证据。二、病原学•由于该病毒被发现时间较短，其病原学特征尚不完全清楚，病毒结构、性状、生物学和分子生物学特征还有待于进一步的研究。三、流行病学•根据目前已知的流行病学资料，传染源仍然不明。已经报告的94例病例中，存在家庭聚集现象和医院感染病例报告，表明已出现有限的人间传播。三、流行病学•截至目前，沙特、英国、意大利、约旦、法国、卡塔尔、突尼斯和阿联酋8个国家已有病例报告，主要集中在中东地区，且近期病例不断增加。由于我国与中东地区存在商务、宗教交流、旅游等一定规模人员往来，存在疫情输入风险。尽管输入性疫情引发我国境内大范围播散的风险较低，但仍应当密切监测来自疫情发生地的输入性病例。四、发病机制和病理•MERS的发病机制可能与SARS有相似之处，可发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白和（或）HE蛋白与宿主细胞的表面受体相结合。第一群冠状病毒（HCoV-229E）能特异地与人类氨肽酶N(aminopeptidase)结合。第二群冠状病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）与ACE2结合，还可同时与9-O-乙酰神经氨酸分子结合。四、发病机制和病理•中东呼吸综合征冠状病毒的受体则为DPP4。SARS冠状病毒感染后，在多种细胞因子和化学趋化因子介导下的一系列级联反应触发了“细胞因子风暴”。从目前中东呼吸综合征病例的发展进程来看，也可能存在类似的级联反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。五、临床表现和实验室检查•（一）临床表现。•1.潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为7-14天。•2.临床表现：以急性呼吸道感染为主要表现。起病急，高热，体温可达39-40℃，可伴有畏寒、寒战，咳嗽、胸痛、头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等症状。•在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发展为呼吸衰竭、ARDS或多器官功能衰竭（MODS）,特别是肾功能衰竭，甚至危及生命。少数病例病情相对较轻。•个别病例（如免疫缺陷病例）可能有腹泻等非典型临床表现。五、临床表现和实验室检查•（二）影像学表现。•发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并ARDS者片状影像广泛，进展迅速。五、临床表现和实验室检查•（三）实验室检查。•1.一般实验室检查。•（1）外周血常规：白细胞总数一般不高。•（2）血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。五、临床表现和实验室检查•2.病原学相关检查。•主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。建议在新冠状病毒发病早期，留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。五、临床表现和实验室检查•（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得结果。•（2）病毒分离培养：可从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒,但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定级别（三级）的生物安全实验室进行。六、临床诊断•（一）疑似病例。•患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。•1.临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温≥38°C、咳嗽，有胸部影像学改变等。•2.流行病学史：发病前14天内在中东呼吸综合征病例报告或流行地区旅游或居住；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。六、临床诊断•（二）临床诊断病例。•1．满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。•2．满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。六、临床诊断•（三）确诊病例。•目前，具备下述4项之一者可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例：•1.至少双靶标PCR检测阳性。•2.单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。•3.从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。•4.恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平呈4倍以上升高。七、鉴别诊断•主要与流感病毒、SARS冠状病毒等其他病毒和细菌等所致的肺炎进行鉴别。八、治疗•（一）基本原则。•1.根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似和确诊病例应住院治疗；如果病情进展迅速，则应尽早入ICU治疗。同时，实施有效的隔离和防护措施，有条件者应收入负压隔离病房救治。八、治疗•2.一般治疗与密切监测。•（1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。•（2）定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。•（3）根据血氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等措施。八、治疗•3.抗病毒治疗：目前尚无明确有效的抗中东呼吸综合征冠状病毒药物。体外试验表明，干扰素-α具有一定抗病毒作用。•4.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在继发细菌感染时应用。八、治疗•5.中医中药治疗：依据中医学“外感热病、风温肺热病”等病证辨证论治规律进行：•（1）外邪闭肺证。•主症：突然高热，恶寒或寒战，头身疼痛，咳嗽，喘促，痰白等。•治法：解表宣肺，止咳平喘。•推荐方剂：柴葛解肌汤合麻杏石甘汤。常用药物柴胡、葛根、赤芍、炙麻黄、杏仁、生石膏、生甘草等。八、治疗•（2）痰热壅肺证。•主症：高热，咳嗽，喘闷，黄痰，腹胀便秘等。•治法：清热化痰，宣肺通腑。•推荐方剂：麻杏甘石汤合桃仁承气汤。常用药物麻黄、生石膏、杏仁、桃仁、桂枝、全瓜蒌、生大黄、桑白皮等。•（3）正虚邪陷。•主症：高热或突然汗出伴喘促加重，或咳吐血痰，或伴见神昏，四末不温，少尿或尿闭等。•治法：扶正固脱，解毒开窍。•推荐方剂：生脉散合参附汤加服安宫牛黄丸。常用药物：人参、制附片、麦冬、五味子、山萸肉、安宫牛黄丸等。八、治疗•（4）正伤邪恋证。•主症：恢复期低热，咳嗽，乏力倦怠等。•治法：扶正祛邪。•推荐方剂：补中益气汤加减。常用药物党参、黄芪、当归、陈皮、麦冬、五味子等。八、治疗•（二）重症病例的治疗建议。•对重症和危重症病例，其治疗原则详见国家卫生计生委重症流感病例治疗措施，即在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创／有创机械通气）、循环支持和肾脏支持等。九、出院标准•体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。