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1《中医内科学》实践见习教学报告专业班级学号姓名泸州医学院中西医结合学院中医内科教研室2编写说明《中医内科学》是中西医结合结合专业的桥梁课程，医内科学见习教学是《中医内科学》教学不可分割的教学内容，是学生从理论学习到临床实践的开始，是学生学会临床诊治疾病、临床技能操作的必经之路，规范临床实践教学管理、规范临床见习教学、规范临床见习病历、作业的书写，是中医内科教学管理得责任和义务，为此，特制定《中医内科学实践教学报告》供同学们见习课使用，望同学们遵照执行，完成见习课规定的学习任务。见习要求：第一学期完成中医内科学病历书写内容，第二学期完成中西医结合病历书写内容，西医查体由西医诊断学、内科学课程完成。3《中医内科学》见习计划2005级中西医结合临床、皮肤、骨伤、眼耳鼻喉专业使用《中医内科学》见习课，是在学生初步掌握课堂上讲授的理论知识后，由教师带领到临床学习诊治疾病的教学活动。它与课堂教学穿插进行，是一门实践课程，见习的目的在于使学生学习如何把理论知识应用到临床实践，巩固和加深课堂知识的学习。使之更好的系统地掌握属于中医内科范围的常见病证的病因、病机、辨证论治和处方用药规律，了解内科疑难、急重病症的中医诊治原则，并为毕业实习打下基础。因此，临床见习是学生进入临床的开端，是从理论到实践的桥梁，由此可知，见习教学课的地位至为重要。临床见习要求带教教师明确每一节见习课的目的、任务和要求，掌握学生的思想、学习情况和了解对该节课有关知识掌握程度，有何难点、疑点。引导学生如何应用所学到的知识解决实践问题。带习教师应事先选择好病例。在尽量求得病人同意、乐意合作的情况下。可采取教师讲解、学生在教师指导下讨论相结合、课堂典型病例讨论与面对病人分析相结合，口头讲解与布置书面作业相结合等方式。此外，尚要适当进行医德教育，明确要在关心病人疾苦、为病人服务的前提下学习。一、见习计划：本年级本科班《中医内科学》课间临床见习共36学时，分12次1学年完，每次3学时。第一学期见习21学时，第二学期见习15学时，主要内容有：（一）病例格式（二）入院处理示教（三）病例分析（四）典型病例示教（五）分专业完成作业题，病例书写。二、考核方式：每学期期末交理论与实践结合论文（总结）1篇。病历5份，由带习老师负责收集、修改备查、病历、论文成绩记入期末成绩。见习课期末成绩10分（由老师记分和折算）。实践论文占期末成绩5分三、见习指导：（一）入院处理示教（见习中进行）1、目的要求：要求学生了解病人从门诊诊病到收治入院、住院时医师怎样按中医四诊要求采集病史及中西医查体要求（包括阳性、阴性体征、体温、脉搏、呼吸、血压等），然后完成病历书写和开出医嘱（包括中药方剂处方、西医药物不要求）的全过程。2、内容：病人从门诊到进入病房的过程。住院医师采集病史、查体、作出初步诊断、开出辅检单的全过程。医嘱：定义、种类、注意事项。长期医嘱内容：一般项目、护理常规与级别（重症检测、特护、一级护理、二级护理、三级护理）、饮食（基本饮食：普通、半流、流质。治疗饮食：高蛋白、低蛋白、无盐、低盐、高热量低脂肪饮食及脾胃疾病饮食、消渴饮食等中医对饮食的认识：辛辣类、生冷类、肥甘厚腻类、海腥类、发物类及饮食宜忌理论）、治疗措施（以中药为主。各种静滴、静注、肌注、皮下注射、口服、针灸等一例）。临时医嘱内容：化验、器械检查、临时治疗措施（举头痛、高热、腹痛等临时处理各一例）。中药处方：内容、格式、时间要求等。住院病历、入院病历、病程记录的内容和要求。（体温表医嘱的使用。病案内顺序（住院时顺序、出院时顺序）。（二）病例分析1、目的要求：要求学生运用课堂理论讲授的知识对所给的病例作出正确诊断，并提出诊断的主要依据，分析病因病机，提出治疗原则、基本方药和其他中医传统疗法及护理要点。要求学生逐步建议中医诊治疾病的正确临床思路方法。2、地点：附属中医院心脑科、脾胃科肺科、肾科、肿瘤科、肝胆科、急诊科。3、教学方法：每次见习（2学时）准备二、三个病案，由教师对第一个病案作示范分析（主症、诊断、诊断依据、病因病机、治法、方药、护理等）。病案二、三由学生分组在病床旁采集病史，对见习病人病情理、法、方、药等进行讨论后，教师作总结分析。（三）典型病例示教：41、目的要求：要求学生通过诊察病人学会运用中医内科理论进行正确的临床思路。巩固和加深课堂理论知识，在教师指导下对内科常见病和多发病能进行正确的辨证论治。2、内容：根据中医内科学教学进度。每次选择2·4个典型病例。3、教学方法：教师预先到病房选择2·4个典型病例。带领学生见习时，一例由教师作详细分析讲解。一例由教师组织和引导学生作病理讨论，其余可作一般的诊察。（四）病例书写格式：1、目的要求：要求学生了解和掌握中医病房病例格式和中医门诊病例格式的内容、项目和书写方法。为以后临床学习和工作打下基础。2、内容与要求：按中央卫生部中医司制定的标准中医病例格式书写。（附后）3、教学方法：教师应事先到病房选择、准备好若干份甲级病历，上课时在示教室讲解，然后组织学生阅读病历。最后让学生到病房询问病史，收集四诊资料后下课利用自习课完成中医病例书写，叫组长收齐交带习老师修改后留教研室存档。以后见习课均应如上进行。病历书写采用分段进行，每次书写文政病例中的一部分，上学期期末前完成中西结合病历1份，下学期完成5份，全学年结束后每个学生应有6份完整病历归档（带习老师修改计分）（五）要求：1、为更好实行教学管理，本届见习要求上期定科室，不轮换，学生可利用下午、晚上自习时间到病房向老师提问、学习。旨在规范临床见习规则，培养良好的临床实践技能学习习惯。2、下期按照班级分组轮转，补充未见习的病种。3、学生应利用自习时间到病房见习，在带习教师的带领下收集论文素材，或向老师提问讨论。4、请同学对老师所布置的作业题、病历书写要认真学习并完成，不懂的及时请教，做好教学相长、师生互动。5病历书写格式指导一、见习病历书写格式要求第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。第十条病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。6二、住院病案格式及要求入院病历姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：单位：民族：入院时间：婚况：病史采集时间：职业：病史陈述者：身份证号：电话：发病节气：可靠程度：一般项目填写要求（1）入院记录年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）入院时间、记录时间要注明几时几分（5）病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。主诉：主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生及持续时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。现病史：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体、避免流水账式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括（1）起病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。（2）主要症状、特点及演变情况。要准确具体的描述每一个症状的发生、发展及其变化。（3）伴随症状。描述伴随症状的有关情况。（4）结合中医“十问”，记录目前情况。（5）诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。（6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。（8）如果怀疑被杀、自杀、被打或其他意外情况者，应记录真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。7既往史：系统全面记录既往健康状况、防止遗漏。包括以下内容：（1）既往健康状况。虚弱还是健康。（2）患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。（3）手术、外伤、中毒及输血史等。..个人史：（1）患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。（2）居住环境和条件（3）生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。（4）过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。（5）其他重要病史。过敏史：记录致敏药物、食物等名称及临床表现。婚育史：结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史记录格式为：行经天数月经初潮年龄————————闭经年龄或末次月经时间。行经间隔天数家族史：记录直系亲属及本人生活有密切关系的亲属的健康状况与患病情况。体格检查体温(T)脉博(P)呼吸(R)血压(BP)整体状况望神：包括神志、精神状况、表情。………………………….望色：面容、色泽、病容等……………………………………望形：包括发育、营养、体型、体质…………………………望态：包括体位、姿势、步态等………………………………声音：语音清晰度，语言强弱如前轻后重、低微，异常声音如咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟………………………………..气味：是否正常、有无特殊气味等。气息：气促与否、………………………..舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。…………………………………………脉象：各种脉象……………………………………………..小儿指纹：………………………………………………….皮肤、粘膜及淋巴结皮肤粘膜：包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白焙、疮疡、疤痕、肿物、腧穴异常征、血管征、8蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及程度。也要记录皮肤划痕征。淋巴结：有无瘰疬，若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。头面部头颅：有无畸形、肿物、压痛，头发情况（疏密、色泽、分布），有无疖、癣、疤痕。眼：眉毛（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、下垂、闭合、歪斜）、眼球（活动情况，震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、出血、滤泡）、巩膜（黄染、充血）、角膜（混浊、斑痕、反射）、瞳神（大小，两侧是否等大、等圆，得神、失神、神呆）、对光反应等。耳：耳廓形状，外耳道是否通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状、出血（部位、数量