中医时间医学几个争议问题的探讨

中医时间医学几个争议问题的探讨来源:青囊主人网站作者：夏质彬中国中医药学会建会二十周年学术年会论文1999年月10月北京内容提要本文综合历代时间医学论述及现代时间医学文献，对中医时间医学中几个争议问题进行了探讨，认为中医时间医学注重综合节律论治，时间取舍方面要注意区别十二时与十二辰的不同含义；而现代时间医学则注重单个节律研究；两者不可偏废，应予互补。对同一疾病不同的愈甚持起问题和节律取舍问题主张从整体出发，辨证施治，治病求本。在因时施治方面指出了时间因素只是疾病发生发展的一个因素，而不是唯一因素；强调了临证时既要“时不可违”，有时又要“舍时从证”。中医时间治疗有着悠久的历史，其内容是中医治疗学不可分割的重要组成部分。它的形成除了和古人对人体生理病理的研究认识水平有关外，还与古代天文、历法的发展水平密切相关，特别是还与古人的“天人相应”哲学思想分不开，当时认为人和天地自然都来源于气，受着阴阳、五行规律的支配，因此人和自然具有相通或相类的关系。当时的医学巨著《内经》还把时空观作为评定医生医术水平的标准：“道上知天文，下知地理，中知人事，可以长久，以教众庶，亦不疑殆，医道论篇，可传后世，可以为宝”认为医道教众传世首重时空观，这对后世中医时间治疗的发展起了很大的助进作用。国外自从1729年法国天文学家德曼仁公布了他观察到植物叶片随昼夜变化而周期变动结果以来，生物界对生命节律的研究日益重视，人们已经认识到节律性是生命的重要特征。随着研究的深入，1937年在瑞典Rannely召开了国际生物节律会议，随之时间生物学诞生，不久时间医学及时间治疗的研究蜂拥而至，目前有关时间医学方面的理论、临床及实验研究等方面的论文有近400篇。综合上诸文献，可以看出中医时间医学有许多问题各文献是仁者见仁，智者见智，莫衷一是。笔者综合各家所述，参以历代时间医学有关论述综合归纳分析，兹将几个争议问题探讨如下：一.中医时间医学与现代时间医学问题人体生命活动的奥秘，及其对医学的影响已成为中医和现代医学共同探求的内容，但由于两种医学体系不同，研究的思路与方法也有相异之处，加之研究的时代背景和历史环境上的差异，中医时间医学与现代时间医学又有非常明显的区别。中医时间医学以人体为一整体，重视对人体节律活动的综合观察与描述，如人体阴阳生理年节律，气血盈亏月节律和五脏病自然史节律等，所论阴阳、气血和五脏等分别是人体多种组织功能的综合代表。以五脏为例，不仅包括五脏本脏，还包括与五脏相关的五体、九窍、六腑等，而有关五脏生理节律也就包括了所有脏象学说内容。对于人体节律的形成中医注重人体各种器官组织功能活动相互之间的作用，如认为五脏节律的形成是脏器本身变化和脏腑之间作用变化的综合作用的结果，并以五行生克学说阐释之。又如阴阳节律，是阴阳双方互为影响，互为消长而形成的。这些均说明中医以研究人体综合节律为主。现代医学则注重将人体分割成各个组织器官，深入到细胞、分子水平去研究人体节律活动的方式与动因。观察的对象多以单个器官，或一项功能、或一种物质变化为主。如皮质激素昼夜分泌模式，体温的昼夜改变，肾脏泌尿功能的变化周期等。此种以单一组织器官功能节律活动为研究对象，较中医具体，易于深入。诚然要强调的是综合节律将人体节律间，以及自然界的综合影响均考虑在内，包括了体内外有关节律形成的众多因素，故综合节律的研究是单个节律研究所不能取代的。单个节律研究则以某一具体组织器官功能活动为专一研究对象，从分析方法入手，将单一节律从整体中分离出来进行观察，结果较为可靠，能够不断深入下去，充分揭示其机理。因此单一节律的研究非常必要，综合节律研究也无法取代之。中医重视综合节律，现代医学则重视单一节律，这是两种医学在不同指导思想影响下各自侧重研究的特点。中医时间医学应汲取现代时间医学研究成果，并展开对人体单一节律的认识，重新分析评价综合节律的可靠性，应用性，并不断修正之。现代医学则应结合中医综合节律的方法与成果，对所研究的单一节律，求其共性，加以综合归纳。二.同一疾病不同的愈甚持起问题在中医时间医学研究中，常见对同一脏腑病变的昼夜变化时间节律描述不一。因此有人认为对中医疾病愈甚持起问题众说纷纭，莫衷一是。如以肺病为例，有认为肺病的活动变化是上午病情加重，午后３￣５时左右病情开始轻减，直至夜半，病情稳定好转，病人神识清楚，思想愉快。其理论根据是《内经》“五脏病慧静甚”说。有的则认为肺病多在早晨病情减轻，午前一般趋向好转稳定，但午后渐加，黄昏时明显加重，夜半则加重更为显著。其理论根据是《内经》疾病“旦慧昼安夕加夜甚”说。还有按子午流注说阐释肺病多在清晨３￣５时，即寅时症情有减。其它还有按卫气、营气在人体中循环分布的昼夜变化节律说来阐述肺病在夜间减轻者。凡此等等说明目前对同一脏腑病变昼夜变化情况在理论上的认识是各执一端，其主要原因是认识上的偏面性。我们知道中医历来重视整体性，如一脏有病，常可累及他脏，而影响他脏功能，甚至导致气血阴阳的偏胜偏衰。因此我们在研究中医疾病节律时切不能忘记以综合节律为主，只有这样才能得到认识上的统一性。任何疾病都有其阶段性，而所处的阶段性不同，其病理变化亦异，诚然其影响的脏腑功能变化及气血阴阳的盛衰也不相同，故同一种疾病就可出现愈甚持起的不同节律变化。如同样以肺病为例，若肺脏为患未及他脏，则主要干扰肺脏的功能活动，出现肺脏的病理日节律变化，其病表现为下晡慧，日日失静，平旦甚；若病情进一步发展波及阴阳的偏胜偏衰，则就会出现旦慧、昼安、夕加、夜甚的阴阳病理日节律变化；若肺病由里出表，影响肺经，干扰经络流注，则呈现为寅时病情缓解，未时病情加剧之子午流注中的肺经病理变化。此外疾病之节律变化还与病证虚实有关，如虚证，若脏腑气血生旺时，其虚得到了生理性的补偿，其时病情缓解；但若实证，当脏腑气血生旺时，正气奋而抗邪，此时正邪交争最剧烈，则疾病症状加剧。如肺病初起在表，若病邪干侮肺经流注，当寅时肺经生旺时，则此时正气奋而抗邪，其症状加剧。然疾病尚有传变，又有兼爽、并病、合病之分，而中医之一病赅西医之多病，西医之一病含中医之多证，临证时不可不辨。因此中医时空治疗亦应注重辨证施治，治病求本。三.时间取舍问题研究时间医学必须要运用时间概念，中医则采用“时辰”作为记时标准，时辰包括十二时和十二辰两个内容。十二时的内容是平旦、日出、食时、隅中、日中、日昳、下晡、黄昏、合夜、人定、夜半、鸡鸣。十二辰内容是子时、丑时寅时、卯时、辰时、巳时、午时、未时、申时、酉时、戌时、亥时。十二时主要根据昼夜太阳起落及活动变化而定的，由于四季的更替，太阳在天空的位置的相对变动，如同样为日出、日落的时间，若以现在２４小时看待，如夏季日出早，冬季日出迟，加之各地太阳光照时间不同其以十二时所定的时间与２４小时对应的关系各地也有差异，因此我们在研究中医时空医学时切不能简单地将十二时套用２４小时，也不可将十二时固定搭配十二辰。因为十二辰每辰约２小时，如子时是２３～１点、丑时是１～３点、寅时是３～５点、卯时是５～７点、辰时是７～９点、巳时是９～１１点、午时是１１～１３点、未时是１３～１５点、申时是１５～１７点、酉时是１７～１９点、戌时是１９～２１点、亥时是２１～２３点，各辰时间位置固定不变。此外十二时与十二辰在医学上的应用也有不同，它们分别指代的人体生理、病理活动节律各异。十二时指代者，意味着节律活动受自然外界影响较大，随四时昼夜变化而变化，符合外源性节律的观点。而十二辰所指代者，意味着节律活动对自然界的变化反应不明显，它循着如同十二辰固定不移的特点周而复始地、自主地完成节律活动，它符合内源性节律的观点。因此，为了时空医学研究的需要，有必要对十二时的时阈相对定点，研究者必由是按十二时的时间特点，结合当地地方时和四季的更替，以时与辰相配，则一时可以与数辰相配，也可仅与一辰，甚至半辰相配，如日出，夏季可与寅卯相配，冬季可与卯辰相配，而日昳则只能与未相配等等。四.节律取舍问题在临床运用节律辨治疾病时，有强调在此时施治者，有强调在彼时施治者，二者均利用了人体的时间节律。如以肾阳虚为例：有认为宜夜卧时用药，有认为宜清晨用药，有认为宜午后酉时用药；其夜间用药者以“肾病者夜半甚”为依据，清晨用药者或以阳旺于上午、或以杨瀛洲补肾药宜晨服为根据，其酉时服药者以肾经生旺于酉时作指导。再以肝病为例，有认为清晨为少阳主升之时，用药宜在清晨服之者；有认为宜在肝胆经生旺之子丑时服之者。还有在同一时间对某脏腑病变或攻或补者，如对肝病者，有宜在其旺时用药补之者，有认为在其时前用药攻之者。因此有不少学者提出其节律取舍混杂不清，难以把握。导致这个问题的主要原因是疾病的阶段性不同，而其影响的脏腑气血阴阳的病理生理变化也不同，因而其出现的病理节律也不同，这一点我们在疾病的愈甚持起时作过讨论。故同一个疾病，它的阶段性不同，其病理节律也不相同，则其投药施治的时间亦异，因此，临证时必须辨时求本。具体可遵《伤寒论》脏腑经络先后病之旨施治之，如病有循经传入者，有直中脏腑者，对直中脏腑者则按五脏病节律治之为主，对其循经传入者，按其“入营犹可透热转气”的理论，治以经络节律为主，以引五脏病邪转经络而解。至于同一时间既可攻又可补的问题，那主要还是疾病的虚实问题，是“虚者随而济之，实者迎而夺之”，即虚证者法当于其生旺时用药补之效隹，实证者又当于其生旺之前用药截治病邪而效更显。五.“时不可违”与“舍时从证”问题“时不可违”即医者必须遵循时空规律来诊治疾病，在临证时切不可不顾时空观而任一处之，必须“因天时而调血气”，否则证如《内经》所云“月满而补，血气洋溢”，会犯“重实”之错。但是时间因素只是疾病发生发展的一个因素，而不是唯一因素，故在临床施治时切不可盲目跨大时空因素的作用，否则处处以时空观限定用药，那就会走到时空医学的反面。因此业医者既要“时不可违”，有时又要“舍时从证”。证如罗天益既推崇“春宜吐”、“春夏宜汗”、“秋宜下”的治则，但他又提出“四时有急吐者，不必直待春时也”。“设若秋冬得春夏之病，当不发汗乎”。“设若春夏有可下之疾，当不下乎。此世之庸工跼蹜迁延，误人大病者也。皆曰夏月岂敢用过药泻脱胃气。呜呼！何不达造化之甚也”。下一篇4医院如何保障中药饮片质量（上）主持人：本报记者冯磊医院中药人员要求有哪些一、二级以上医院的中药饮片管理由单位的药事管理委员会监督指导，药学部门主管，中药房主任或相关部门负责人具体负责。药事管理委员会的人员组成和职责应当符合《医疗机构药事管理办法》的规定。一级医院应当设专人负责。二、直接从事中药饮片技术工作的，应当是中药学专业技术人员。三级医院应当至少配备一名副主任中药师以上专业技术人员，二级医院应当至少配备一名主管中药师以上专业技术人员，一级医院应当至少配备一名中药师或相当于中药师以上专业技术水平的人员。三、负责中药饮片验收的，在二级以上医院应当是具有中级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员；在一级医院应当是具有初级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员。负责中药饮片临方炮制工作的，应当是具有三年以上炮制经验的中药学专业技术人员。中药饮片煎煮工作应当由中药学专业技术人员负责，具体操作人员应当经过相应的专业技术培训。四、尚未评定级别的医院，按照床位规模执行相应级别医院的人员要求。医院如何采购中药饮片一是医院应当建立健全中药饮片采购制度。采购中药饮片，由仓库管理人员依据本单位临床用药情况提出计划，经本单位主管中药饮片工作的负责人审批签字后，依照药品监督管理部门有关规定从合法的供应单位购进中药饮片。二是医院应当坚持公开、公平、公正的原则，考察、选择合法中药饮片供应单位。严禁擅自提高饮片等级、以次充好，为个人或单位谋取不正当利益。三是医院采购中药饮片，应当验证生产经营企业的《药品生产许可证》或《药品经营许可证》、《企业法人营业执照》和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证，并将复印件存档备查。购进国家实行批准文号管理的中药饮片，还应当验证注册证书并将复印件存档备查。四是医院与中药饮片供应单位应当签订“质量保证协议书”。医院应当定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据评估结果