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1第一章门诊病历1、门诊病历书写要求（1）门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（2）记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。（3）门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月（年龄）、工作单位或住址、联系电话、药物过敏史等项目。（4）主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告。药物过敏史必须填写在病历封面。2、门诊初诊病历记录门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉，现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。【规范要求】时间;科别;主诉;现病史;既往史;体格检查;辅助检查;诊断;治疗意见;医师签名。【门诊初诊病历记录示例】初诊日期：2005年11月11日11时20分科别：肝病专科主诉：胁痛间作20年，加重伴双下肢浮肿半个月。现病史：患者平素嗜食辛辣厚味，自1982年因工作劳累后，感右胁隐痛间作，遂来我院体检发现HBsAg(+)、肝功能异常，在门诊间断服用柴胡疏肝丸等中成药，未见明显好转。国庆节前后劳累不堪，自10月25日起感右胁痛加重，呈刺痛间作，且伴有双下肢浮肿，在我院门诊就诊，检验报告示ALT203U/L，AST306U/L，ALB30g/L，A/G=l.2/1；B超示；肝脏小于正常，回声不均，门静脉18cm。脾厚46cm。现症见：右胁痛，夜寐不安，腹胀，纳差，双下肢浮肿，尿黄，便秘。既往史：既往未发现其他传染病，亦无其他系统慢性病史，无手术、外伤及输血史，未发现药物过敏。2体格检查：慢性肝病面容。舌暗红，苔白厚，脉弦。皮肤、巩膜未见黄染．可见肝掌．未见蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清晰。心率80次/分、律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹稍隆起，肝上界于第五肋间，肋下未触及，脾在左锁骨中线肋缘下1.5cm处可触及，质中、表面光滑，无压痛，莫菲征阳性，腹部叩诊呈鼓音，肝区轻叩痛，移动性浊音（一）。双下肢指凹性浮肿(+)。辅助检查：血生化(10月27日):ALT203U/L,AST306U/L,T-BLLl21mmol/L,DB17mmol/L。B超(10月27日)：肝脏回声不均，小于正常，脾大，胆壁粗糙，增厚。诊断：中医诊断：胁痛肝郁血瘀型西医诊断：病毒性肝炎1．肝硬化，失代偿2．慢性胆囊炎治疗意见：(1)中医论治：以疏肝祛瘀通络之法，方拟疏肝散合血府逐瘀汤加减。方如下：柴胡10g桃仁30g杏仁10g莪术30g茯苓20g枳实l0g防己l0g麦冬30g郁金l0g薏苡仁l0g5剂每日1剂，加水300ml取汁150ml。复煎。二煎相兑，分2次温服。(2)西医治疗：①5％葡萄糖注射液500ml静滴，每日1次肝复肽针160mg40滴/分×5天②复方丹参注射液250m1，静滴，每日1次，40滴/分×5天③肝安注射液250ml静滴，每日1次，40滴/分×5天④西利宾胺24#×3盒，4片，3次/日（3）进一步完善肝功能三项，蛋白电泳，AFP，CEA，血常规等检查（4）饮食忌辛辣，避风寒，勿劳作，不适随诊。医师签名：李飞3、门诊复诊病历记录复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名。3【规范要求】年月日科别：主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。诊断：上次已确诊的，如无变更，可不再写诊断。治疗处理意见：医师签名：【门诊复诊病历记录示例】复诊时间：2005年11月17日16时40分科别：肾病专科病史：经服初诊药3天，恶寒发热及头痛身楚已除，腰痛减轻，小便频数、滴沥刺痛明显好转，夜寐安，食纳尚可，口干，小便黄赤，大便秘结。体格检查：体温36.6℃。舌质红，舌苔黄腻，脉滑。右上输尿管点无压痛，右肾脏区轻度叩击痛。双下肢无水肿。辅助检查：血常规(11月17日):WBC9.6×109/L,N0.82,L0.18尿常规(11月17日):白细胞5个/HP,红细胞0~1个/HP诊断：中医诊断：淋证热淋西医诊断：急性肾盂肾炎治疗意见：(1)中医论治：以清热利湿通淋为治法。方药：通草10g车前子30g瞿麦10g滑石20g大黄10g枳实10g山栀10g白茅根20g黄柏10g凤尾草30g甘草梢10g3剂用法：每日1剂．加水300ml取汁150ml，复煎，二煎相兑，分2次服。(2)西医治疗①复方磺胺噁唑片2片/次，2次/日，共3天。②诺氟沙星胶囊0.2g/次，3次/日，共3天。(3)建议进一步做尿C反应蛋白测定、尿β-微球蛋白测定，定期复查小便常规，注4意尿细胞学检查及药敏试验结果回报。(4)应多饮水，勤排尿，3天后复诊。医师签名：邱日森第三章急诊病历1、急诊初诊病历记录【规范要求】时间(具体到时分）；科别；主诉；现病史；既往史；体格检查；辅助检查；诊断；治疗意见；医师签名。【急诊病历示例】2005年10月28日23时30分急诊内科主诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。现病史：患者于今晚23时饮酒后，突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃皖灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。无药物过敏史。体格检查：T36.8℃P96次/分，R18次/分，Bp100/72mmHg。急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性．肠鸣音活跃，8次/分。辅助检查：血常规(10月28日):RBC380×1012/L,Hb116g/L,WBC8.2×109/L,N0.76，L0.24。大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞2~3/HP,红细胞++/HP,大便隐血试验++++诊断：中医诊断：便血胃中积热西医诊断：上消化道出血5治疗意见：（1）中医论治①中药汤剂治以清胃泻火，凉血止血，方选三黄泻心汤加减：生大黄10g黄连10g黄芩10g地榆炭10g茜草根l0g槐角l0g田七末3g冲服蒲公英30g乌贼骨10g紫珠草10g甘草5g3剂每日1剂，水煎服。②中药成药云南白药4g×3瓶用法：0.5g/次，3次/日。(2)西医治疗①立止血注射液1kU静脉注射，1次/日，共3次。②奥美拉唑注射液20mg静脉注射，1次/日，共3次。③5％葡萄糖氯化钠注射液500ml静脉滴注60滴/分西米替丁注射液600mg1次/日，共3次。④10％葡萄糖注射液500ml维生素B6注射液200mg静脉滴注维生素C注射液2.0g1次/日，共3次10%氯化钾注射液10ml60滴/分(3)待出血停止后做胃镜检查，以进一步明确诊断(4)暂禁食，随时复诊。医师签名：许泽琼2、急诊复诊病历记录【规范要求】年月日时分科别主诉：是指促使患者复诊的主要症状或体征。现病史：应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内容，特别注意新出现的症状及可能原因，避免使用“病情同前”之类字样。体格检查：必要的体格检查。复查上次发现的阳性体征，注意新发现的体征，扼要加以记录。辅助检查：是指复诊时的主要检查及其结果。诊断：治疗处理意见：医师签名：【急诊复诊病历示例】6复诊时间：2005年10月31日9时08分科别：急诊内科主诉：胃脘疼痛间作3天。现病史：患者于10月28日23时因黑便在我院急诊就诊，诊断为上消化道出血，经治疗后黑便已除，大便转黄，每日1次，便溏。仍胃皖部疼痛间作，口干口苦，无痛引肩背及泛酸嘈杂，无恶心呕吐，故今来我科复诊。体格检查：P73次/分R16次/分BPl26/8lmmHg表情自如，神志清楚，检查合作。舌质稍红，苔薄黄，脉弦滑。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。肠鸣音正常，4次/分。辅助检查：血常规(10月31日)：RBC4.28×1012/L，HGB112g/L，WBC5.6×109/L，N0.68，L0.32大便常规(10月31日)：黄色糊便，白细胞0~l/HP，大便隐血试验阴性。诊断：中医诊断：胃痛肝胃郁热西医诊断：消化性溃疡?治疗意见：(1)中医论治：①中药汤剂治以疏肝泄热和胃，方选化肝煎加减：青皮10g白芍30g丹皮10g黄芩10g栀子10g黄连10g佛手10g元胡10g蒲公英30g甘草5g3剂每日1剂，水煎服。②中药成药：胃苏冲剂2盒，用法：1包/次，3次/日。(2)西医治疗①奥美拉唑胶囊20mg×20粒×1瓶，用法：20mg/次，1次/日。②复方铝酸铋片1瓶，用法：2片/次，3次/日。(3)申请胃镜检查，以明确诊断。(4)注意饮食有节，宜清淡；随时复诊。医师签名：吴涛3、急诊留观病历记录（1）首次病程记录【规范要求】年月日时分一般情况：主诉：现病史：临床表现：既往史：个人史：过敏史：体格检查：辅助检查：诊断：中医诊断：西医诊断：诊疗计划：医师签名：7【首次病程记录示例】2005年10月29日09时30分首次病程记录患者王宏亮，男，20岁。主因“黑便，伴胃脘灼痛30分钟”于2005年10月29日09时30分收于我科留观。患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊，予收入留观进一步治疗。既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。过敏史：否认有药物、食物过敏史。体格检查T36.9℃P96次/分R18次/分BP100/72mmHg急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。辅助检查：血常规(10月28日)：RBC3.80×1012/L，HGB116g/L，WBC8.2×109/LN0.76，L0.24大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞2～3/HP,红细胞+/HP，大便隐血试验+++诊断：中医诊断：血证·便血胃中积热西医诊断：上消化道出血诊疗计划：1、按急诊内科常规I级护理。2、暂禁食，禁饮。3、完善相关检查，以助诊断。4、中医予以清胃泻火、凉血止血为治则，处方三黄泻心汤化裁。5、西医予以止血、制酸、保护胃黏膜等对症支持治疗。医师签名：吴涛（2）急诊留观病历【急诊留观病历记录示例】科别：急诊科时间：2005年10月29日9时30分8姓名：王宏亮性别：男年龄：20岁职业：工人婚况：未婚地址：徐闻县迈陈镇联系人：张琳电话：4527326主诉：黑便，伴胃脘灼痛30分钟。现病史：患者于今晚23时饮酒后突然出现解黑便1次，量约100g，便溏，伴胃脘灼痛阵作。无恶寒、发热，无头晕、心悸，无恶心、呕吐，无里急后重及肛门灼热。即来我院急诊就诊。既往史：平素体健，无肝炎、结核、痔疮等病史。个人史：生长于徐闻县迈陈镇，生活条件好，生活上无特殊嗜好。过敏史：否认有药物、食物过敏史。体格检查T36.9℃P96次/分R18次/分BP100/72mmHg急性病面容，表情焦虑，神志清楚，检查合作。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。全身皮肤黏膜无出血点，无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜不苍白，口唇不发绀。心肺无异常。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，8次/分。辅助检查：血常规(10月28日)：RBC3.80×1012/L，HGB116g/L，WBC8.2×109/LN0.76，L0.24大便常规(10月28日)：黑色糊便,白细胞2～3/HP,红细胞+/HP，大便