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医乐园论坛bbs.med67.com医乐园论坛执业医师考试、卫生职称考试资料分享与交流专业论坛第五单元妇科疾病的诊断一、问诊1.问年龄如青春期女子肾气初盛，天癸始至，冲任功能尚未稳定；中年妇女因经、孕、产、乳耗伤气血，使肝失血养，情志易伤；老年妇女肾气渐衰，冲任衰少，脾胃易虚。年龄差异所导致疾病也不同，如青春期女子易患月经失调；中年妇女易患带下、崩漏及胎产诸疾；老年妇女易患经断前后诸证，肿瘤亦相对高发等。2.问主诉了解患者最感痛苦的症状、体征及持续时间，这也是患者求诊的原因。如月经失常、发热、腹痛、带下异常、阴痒、腹部包块、阴疮、胎孕异常、不孕、经行不适、产后异常等。既是估计疾病的范围、类别和病情的轻重缓急，也是认识分析和处理疾病的重要依据，因此描述应简洁、明了、精确。注意不能把病名作为主症记录，如患者因月经量多5天求诊，不能写成“月经过多5天”，而应写成“月经量多5天”。3.问现病史围绕主症询问发病诱因，疾病发生发展过程，检查、治疗情况和结果，目前自觉症状等。如主诉腹痛3天，需了解腹痛诱因，发生时间（月经前后、经期、月经中期或孕期产后时日），腹痛是突发性还是循序性，腹痛部位（妇科疾病之腹痛大多位于下腹），腹痛程度是剧痛还是隐痛，腹痛性质是绞痛还是刺痛、是冷痛还是胀痛等。4.问月经史需询问月经初潮年龄，月经周期、月经持续时间、经量多少、经色、经质稀或稠或有无血块、气味，末次月经日期及伴随月经周期而出现的症状（如乳房胀痛、头痛、腹痛、腹泻、浮肿、吐衄、发热等）。中老年妇女应了解是否绝经和绝经年龄以及绝经后有无阴道出血、骨质疏松症状。5.问带下史了解带下量多少，带下颜色（如白色、淡黄、黄色、赤色或脓性等），带下性质（稀薄、黏稠），气味以及伴随症状。如带下量多，需询问带多出现时间，若在月经前或月经中期或妊娠期出现白带增多，而性质无异常、无臭味亦无不适，此为生理现象。6.问婚育史未婚、已婚或再婚史。若未婚者，在某些特殊情况下或病情需要，应了解有无性生活史、人工流产史；对已婚者，需了解性生活情况、妊娠胎次、分娩次数、有无堕胎、小产、人工流产。孕妇应了解妊娠过程，有无妊娠疾病（如胎漏、胎动不安、妊娠肿胀、头晕、恶阻、子痫等）。7.问产后询问分娩情况，有无难产、产后出血最多少，输血与否。若有产后大出血、昏厥史，可使气血亏损而影响月经，甚则闭经。了解恶露量多少、颜色、性质、气味，有无产后疾病史，以及避孕情况。8.问既往史有针对性地了解与现在疾病有关的以往病史、个人与家族史。二、望诊1.望月经观察月经量、月经颜色、性质是妇科望诊特点。一般而论，经量多、经色淡红、质稀，多为气虚；经量少、色淡暗、质稀，多为肾阳虚；经量少、色淡红、质稀，多为血虚；若经量多、色深红、质稠，多为血热；经色鲜红、质稠，多为阴虚血热；经色紫暗有血块，多为血瘀；经量时多时少，多为气郁。2.望带下医乐园论坛bbs.med67.com医乐园论坛执业医师考试、卫生职称考试资料分享与交流专业论坛观察带下量多少、带下颜色、性质是带下病诊断及辨证的主要依据。若带下量多，色白质清多为脾虚、肾虚；带下量少失润，多为津液不足；带下色黄，量多质黏稠，多为湿热；带下色赤或赤白相兼，或稠黏如脓，多为湿热或热毒。3.望恶露产后望恶露量之多少、颜色、性质亦是产后病辨证的重要内容。若恶露量多、色淡红、质稀，多为气虚；色红、质稠为血热；色紫暗、有血块，多为血瘀。色暗若败酱，应注意是否感染邪毒。4.望阴户、阴道主要观察阴户、阴道形态、肤色。若见解剖异常者，属先天性病变。若有阴户肿块，伴红、肿、热、痛，黄水淋漓，多属热毒；无红肿热痛，多属寒凝。阴户皮肤发红，甚至红肿，多属肝经湿热或虫蚀；阴户肌肤色白或灰白、粗糙增厚或皲裂，多属肾精亏损，肝血不足。若阴户中有块脱出，常见于子宫脱垂或阴道前后壁膨出。三、闻诊妇科闻诊包括听声音、听胎心、闻气味三个方面。主要了解月经、带下、恶露的气味。如月经、带下、恶露秽臭，多为湿热或瘀热；若腐臭气秽，多为热毒；恶臭难闻，需注意子宫颈癌的可能性。四、切诊（切脉）妇科切诊包括切脉、按肌肤和扪腹部三部分。切脉，妇人之脉在一般情况下稍弱于男子，略沉细而柔软，尺脉稍盛。月经期、妊娠期、临产之际及新产后脉象均有所变化。1.月经脉月经将至或正值月经期，脉多显滑象，为月经常脉。若脉滑数而有力者，多为热伏冲任，常见月经先期、月经过多、崩漏。脉沉迟而细多为阳虚内寒，生化不足，常见于月经后期或过少。脉细数为虚热伤津，阴亏血少，可见于月经先期、闭经。脉缓弱无力多为气虚，尺脉微涩多为血虚，尺脉滑多为血实。崩中下血或漏下不止，脉应虚小缓滑，反见浮洪而数者，多属重证。2.妊娠脉女子怀孕6周左右易见脉滑有力或滑数，尺脉按之不绝，因月经停止，阴血下注以养胎，冲任气血旺盛之故，此为妊娠常脉。若脉细软或欠滑利或沉细无力，常见于胎动不安、堕胎、胎萎不长、胎死腹中等病之虚证。若妊娠晚期，脉弦滑劲急多为阴虚肝旺、肝风内动之象，当警惕发生子晕、子痫等。3.临产脉《产孕集》云：“尺脉转急，如切绳转珠者，欲产也。”描述了孕妇在临产前脉象的变化。若孕妇双手中指两旁从中节至末节，均可扪及脉之搏动，亦为临产之脉，如《景岳全书·妇人规·产要》云：“试捏产母手中指本节跳动，即当产也。”此有一定临床意义。4.产后脉因分娩之际，失血耗气伤津，新产血气未复，脉常滑数而重按无力。三五日后，脉渐平和而呈虚缓之势，此属产后常脉。若产后脉见浮大虚数，应注意是否气虚血脱；脉浮滑而数，可能是阴血未复，阳气外浮或为外感之证。【习题】1.问月经史时要注意月经的：A.期、量、色、质医乐园论坛bbs.med67.com医乐园论坛执业医师考试、卫生职称考试资料分享与交流专业论坛B.量、色、质、味C.期、量、色、味D.初潮年龄或绝经年龄E.伴随症状『正确答案』A2.育龄期妇女，如月经一向正常，突然停经，应注意是：A.妊娠B.闭经C.月经后期D.继发闭经E.以上都不是『正确答案』A3.月经将至或正值经期的正常脉象为：A.脉滑数B.脉滑C.脉细数D.脉洪数E.脉弦数『正确答案』B〖来源〗医学考试网