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第五章八纲辨证【要点精讲】八纲辨证八纲——阴、阳、表、里、寒、热、虚、实概念——四诊收集病情资料运用八纲分析综合辨别现阶段病变部位的浅深病性质的寒热邪正斗争的盛衰病证类别的阴阳地位——中医辨证的总纲特点——概括各种具体证候中带有普遍规律的共性，分析各种疾病共性作用——执简驭繁，提纲挈领内容八纲基本证候表证与里证寒证与热证虚证与实证阴证与阳证八纲之间联系相兼错杂转化真假第一节八纲基本证候表证与里证、寒证与热证、虚证与实证，阴证与阳证，是四对既相互对立而又相互联系的基本证候。1．表里辨证表里是辨别病位内外浅深的一对纲领。表是指身体的皮毛、肌腠、经络在外部位；里是指血脉、脏腑、骨髓在内部位。表里辨证主要用于外感病，可以察知外感病病情的浅深轻重及病理变化的趋势，从而掌握疾病的演变规律，取得治疗上的主动权，为采取解表与攻里等治法提供基本依据。表证与里证的基本内容（表5-1）。鉴别表证和里证，主要是审察病证的寒热、内脏症状、舌象、脉象等变化（表5-2）。表5-1表证与里证的基本内容表证里证概念六淫、疫疠等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气（卫气）抗邪所表现的轻浅证候。疾病深入于脏腑、气血、骨髓所表现的证候。特点起病急，病位浅，病情轻，病程短可急可缓，病位较深、病情较重，病程较长形成原因外感六淫、疫疠外邪袭表，表证不解，病邪传里；外邪直接入里，侵犯脏腑；情志内伤，饮食劳倦等因素，直接损伤脏腑气血，或脏腑气血功能紊乱临床表现恶寒（或恶风）发热，头身疼痛，鼻塞流涕，喷嚏，咽喉痒或痛，微有咳嗽，舌苔薄白，脉浮症状繁杂辨证要点新起恶寒发热，头身疼痛，苔薄白，脉浮无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主表5-2表证与里证的鉴别表证名寒热内脏症状舌象脉象病程表证恶寒发热不明显苔薄白浮脉短里证但寒不热，但热不寒以脏腑症状为主有明显变化沉脉长2．寒热辨证寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒证与热证反映机体的阴阳盛衰，阴盛或阳虚的表现为寒证，阳盛或阴虚的表现为热证（图5-1）。必须指出，恶寒、发热与寒证、热证的概念不同。恶寒、发热是症状，是疾病的现象，而寒证、热证则是辨证的结论，是对疾病本质的判断。寒热辨证，对于认识疾病的性质和指导治疗有重要意义，是确定“寒者热之，热者寒之”治疗法则的依据（图5-1）。寒证与热证的基本内容（表5-3）。辨别寒证、热证，不能孤立地根据某一症状作判断，应通过四诊收集相应疾病所反映的各种症状、体征，进行全面分析、综合、归纳而得，寒证与热证的鉴别（表5-4）。寒热乃阴阳之化阴盛或阳虚阴盛则寒治疗寒证热剂阳虚则外寒阳盛或阴虚阳盛则热治疗热证寒剂阴虚则内热图5-1寒证和热证的机理及意义示意图表5-3寒证与热证的基本内容寒证热证概念感受阴寒之邪，或阳虚阴盛所表现的证候感受火热之邪，或阴虚阳亢，人体的机能活动亢进所表现的证候。形成原因外感寒邪，过服生冷寒凉，内伤久病而阳气耗伤外感火热阳邪，过服辛辣温热之品，寒湿郁而化热，或七情过激，气郁化火，房室劳伤，劫夺阴精，阴虚阳亢临床表现恶寒喜暖，面色白，肢冷踡卧，口淡不渴，或喜热饮，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白润滑，脉迟或紧。恶热喜冷，面红目赤，烦躁不宁，口渴喜冷饮，痰、涕黄稠，吐血衄血，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥，脉数。辨证要点恶寒喜暖，口淡不渴，排出物清稀，舌淡苔白，脉迟或紧恶热喜冷，口渴，排出物稠浊，舌红苔黄而干，脉数表5－4寒证与热证鉴别表证名寒热口渴面色四肢二便舌象脉象寒证恶寒喜热口不渴白冷大便溏薄小便清长舌淡苔白润迟或紧热证恶热喜冷渴喜冷饮红热大便干结小便短赤舌红苔黄数3．虚实辨证虚实，是辨别邪正盛衰的两个纲领，也是疾病最基本的病理性质之一。虚证与实证反映疾病发展过程中正邪斗争的两个方面，虚主要指正气不足，实主要指邪气盛实。通过虚实辨证，可以掌握患者邪正盛衰的情况，为确定采用补法或泻法提供基本依据（图5－2）。虚证是指人体正气不足所表现的证候。虚证人体正气虚弱明显，但邪气并不太盛，临床表现以不足、松弛、衰退为基本特点，多见于久病、势缓，体质虚弱者。虚证形成的原因（图5－3）。实证是指邪气亢盛所表现的证候。实证虽邪气壅盛而正气未虚，临床表现以有余、亢盛、停聚为基本特征，多见于新起、暴病，病情急剧，体质壮实者。实证的形成原因（图5－4）。虚证与实证的鉴别（表5-5）。正气不足为主精气夺则虚虚证补虚正邪交争邪气盛为主邪气盛则实实证祛邪图5－2虚证和实证的机理及意义示意图虚证先天禀赋不足后天失调饮食失调，后天之本不固七情劳倦，内伤脏腑气血房室过度，耗伤肾脏元真之气久病失治误治，损伤正气图5－3虚证形成原因实证邪正斗争剧烈邪气壅盛外邪侵袭风寒暑湿燥火疫疠正气未虚虫毒病理产物停聚阻滞痰饮水湿瘀血气滞脏腑功能失调食积饮食不节虫积饮食不洁图5－4实证形成原因表5－5虚证与实证鉴别表证名形体精神声息疼痛舌象脉象病程虚证形体虚弱精神萎靡声低息微痛处喜按舌质娇嫩，舌淡少苔无苔脉无力长实证形体强健精神兴奋声高气粗痛处拒按舌质苍老，舌苔厚腻脉有力短4.阴阳辨证阴阳是八纲中的总纲，是辨别疾病属性的两个纲领。阴证是指符合“阴”一般属性的证候。如里证、寒证、虚证可概属于阴证的范畴。阳证是指符合“阳”一般属性的证候。如表证、热证、实证可概属于阳证的范畴。第二节八纲证候间的关系八纲证候间的相互关系，主要可归纳为证候相兼、证候错杂、证候真假、证候转化四个方面。1.证候相兼证候相兼是指在疾病的某一阶段，其病位无论是在表、在里，但病情性质上没有寒与热、虚与实等相反的证候存在的情况。常见相兼证候的鉴别（表5－6）。表5－6常见相兼证候的鉴别表临床表现舌象脉象表实寒证恶寒重，发热轻，无汗，头身疼痛，鼻塞流涕苔薄白浮紧实热证发热重，恶寒轻，咽喉痛，口微渴，汗出舌尖红浮数实寒证恶寒肢冷，面色苍白，腹痛拒按，痰多喘促，大便秘结苔白厚腻紧弦有力或沉伏里实热证壮热烦渴，神昏谵语，面红目赤，腹胀满痛拒按，大便秘结舌红苔黄洪滑数虚寒证畏寒肢冷，面色白，腹痛喜温，神疲乏力，大便溏薄，小便清长舌淡胖苔白脉沉迟无力虚热证形体消瘦、五心烦热、午后颧红、口燥咽干、潮热盗汗舌红绛脉细数2.证候错杂指在疾病的某一阶段，八纲中相互对立的两纲病证同时并见所表现的综合性证候。证候错杂主要可概括为表里同病、寒热错杂、虚实夹杂。含义：表证+里证复杂证候初病即表证+里证形成条件表证未罢外邪又入里内伤病未愈+感受外邪类型：表寒里热证、表热里寒证、表实里虚证、表里俱实证、表里俱寒证、表里俱热证等含义：寒证+热证复杂证候先热证+感寒邪先寒证+感热邪形成条件先外感寒证寒郁入里化热机体阴阳失调类型：上寒下热证、上热下寒证、表寒里热证、表热里寒证等含义：虚证+实证复杂证候。形成条件邪气太盛损伤正气正气不足病邪积聚正气不足复感外邪类型：虚证夹实：正虚为主，邪实为次实证夹虚：邪实为主，正虚为次虚实并重：正虚和邪实均明显3．证候转化在疾病的发展变化过程中，八纲中相互对立的证候之间在一定条件下可以互易其位，相互转化成对立的另一纲证候。八纲证候的转化包括表里出入、寒热转化、虚实转化三类。含义：先表证后里证表证消失形成条件：正气虚弱邪气过盛护理不当失治、误治意义：病情由轻转重含义：在里病邪向外透达所表现的证候形成条件：正气恢复抗邪能力增强意义：邪有出路，病情好转含义：先寒证后热证寒证消失表里同病寒热错杂虚实错杂虚实错杂表里出入里邪出表表邪入里寒证化热形成原因：过用温燥之品失治寒邪未温散寒邪从阳化热机理：机体正气尚盛，阳气旺盛邪气从阳化热含义：先热证后寒证热证消失形成原因：失治、误治邪气极盛，耗伤正气正不胜邪，机能衰退机理：邪气虽衰而正气不支阳气耗伤含义：先实证后虚证实证消失形成原因：邪气久留失治、误治损伤人体正气含义：正气不足，脏腑机能衰退气血阻滞，病理产物蓄积邪实上升为主的证候形成原因：正气不足，脏腑功能减退痰、湿、水饮、瘀血停积于体内因虚致实4．证候真假某些疾病在病情的危重阶段，可以出现一些与疾病本质相反的“假象”，掩盖病情的真象。证候真假包括寒热真假、虚实真假。含义：疾病的本质为寒证，却出现某些“热象”的表现，又称“寒极似热”机理：阴寒内盛，格阳于外真寒：四肢厥冷，胸腹欠温，下利清谷，小便清长，舌淡苔白表现：假热：身热，但反欲盖衣被；或面赤，却两颧浮红如妆，时隐时现，游移不定；或口渴，但不欲饮，或不多饮或喜热饮；或咽喉痛，但不红肿；或脉大，但按之必无力等含义：疾病的本质为热证，却出现某些“寒象”的表现，又称“热极似寒”机理：内热壅盛，阳不外达真热：高热恶热不恶寒，胸腹灼热，烦渴饮冷，口鼻气热，咽干口臭，甚则神昏谵语，小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌红苔黄而干，脉滑数有力表现：假寒：四肢厥冷，脉沉迟等热证转寒寒热转化实证转虚虚证转实虚实转化真寒假热真热假寒寒热真假含义：本为实证却出现某些假虚症状和体征的复杂证候机理：实邪内阻，大积大聚，经脉阻滞，气血不通假虚：神情默默，倦怠懒言，大便泄泻，脉沉细等表现：真实：语声高亢气粗，虽泻下稀水黑便，泻后反觉腹部爽快；脉按之有力含义：本为虚证却出现某些假实症状和体征的复杂证候机理：脏腑虚衰，气血不足，运化无力，气机不畅假实：腹胀满而痛，脉弦等表现：真虚：腹胀满，按之痛减，按之柔软；脉虽弦却重按无力脉象有力无力、有神无神舌质的嫩胖与苍老。言语呼吸的高亢粗壮与低怯微弱。病人体质的强弱病程的长短治疗经过【习题精选】（1）表证的特点是：（）A．感受外邪所致B．起病一般较急C．恶寒发热并见D．病较轻病程短E．必发展成里证【题解精析】答案ABCD。表证见于外感疾病的初期，是由外感六淫等邪所引起的新感疾病（故选AB）。外邪袭表，正邪相争，卫气失和导致恶寒发热并见（故选C）。表证病位浅，故病情较轻。病程较短（故选D）。表证患者若机体正气存内，祛邪外出，病可向愈，所以答案E不是本题正确答案。（2）表证的典型证候有：（）A．恶寒发热B．脉象多浮C．鼻塞喷嚏D．但寒不热E．头身疼痛【题解精析】答案ABCE。表证外邪袭表，正邪相争，卫气失和故见恶寒发热（故选A）。正邪相争，脉气鼓动于外故见浮脉（故选B）。皮毛受邪，内应于肺，鼻窍不利，见鼻塞喷嚏（故选C）。外邪束表，经气瘀滞不畅故有头身疼痛（故选E）。但真实假虚真虚假实虚实真假鉴别要点寒不热多见于里寒证，所以答案D不是本题正确答案。（3）表证最常见于：A．内伤杂病B．上焦病证C．皮肤疮疡类病D．太阳病证E．外感病初期【题解精析】答案E。表证是指六淫、疫疠等邪气经皮毛、口鼻侵入机体，正气（卫气）抗邪所表现的轻浅证候，故常见于外感病初期（选项E）。内伤杂病主要是以内伤为主要病因导致的脏腑经络、气血津液等疾病，属里证范畴，故选项A不合题意。上焦病证是指温热之邪侵犯肺卫及邪陷心包所表现的证候，其病证有邪袭肺卫、热邪壅肺、邪陷心包等浅深轻重的不同，故选项B不合题意。皮肤疮疡类病属里证范畴，故选项C不合题意。太阳病证是指外感伤寒病初期所表现的证候，但根据其受邪后的不同反应，可分为太阳经证和太阳腑证，太阳经证属表证，但太阳腑证包括蓄水证和蓄血证，属里证范畴，故选项D不合题意。（4）鉴别表证与里证，最主要的是：（）A．表证寒热并见，里证寒热独见B．表证为新病，里证为内伤久病C．表证较轻浅，里证较深重D．表证脉象浮，里证脉象沉E．表证起病急，里证起病缓【题解精析】答案A。辨别表证和里证主要是以审察寒热症状、内脏证候是否突出及舌象、脉象等的变化为要点。外感病中，恶寒发热同时并见者属表证；但寒不热或但热不寒者属里证（故选A）。表证为新病，但里证既见内伤久病，也可见于外感病的中、后期，故选项B不是正确答案。表证较轻浅，但里证有较深重，也有病情较轻的，故选项C不是正确答案。表证脉象浮，里证有沉脉，也有其他各种脉象，故选项D不是正确答案。表证起病急，里证有起病缓，也有起病急，故选项E不是正确答案。