上消化道出血-护理教学查房

PowerpointTemplatesPage1PowerpointTemplates上消化道出血护理查房内一科郑姗姗PowerpointTemplatesPage2查房目标了解上消化道出血的定义熟悉上消化道出血的常见病因熟悉上消化道出血的临床表现掌握消化道出血的处理原则熟悉上消化道出血的护理问题掌握上消化道出血的护理措施PowerpointTemplatesPage3查房流程疾病介绍护理问题3病史回顾12435护理措施、提问讨论护理问题体格检查疾病介绍PowerpointTemplatesPage4病情回顾患者，陈文健，男性，32岁，浦江人，大学文化，经商，因“呕血、黑便2小时”于2014-7-2418:55急诊平车入院。患者入院前2小时饮酒后出现呕吐，为咖啡色样物，排黑便2次，量共约100克，伴有头晕，四肢乏力，无明显腹痛，无胸闷心悸、无晕厥，送入我院急诊。查血常规：白细胞13.35×109/L,红细胞4.43×1012/L,血红蛋白131g/L，凝血四项未见异常。大便隐血试验：4+，现为进一步诊治拟以上消化道出血收入我科。否认既往史及药物过敏史，育有一女，体健。家庭关系和睦，平素饮食不规律，应酬多，有烟酒嗜好。PowerpointTemplatesPage5床边体检PowerpointTemplatesPage6护理查体生命体征：T：36.4℃、P：124次/分、R：18次/分、BP：120/82mmHg一般情况：精神好，轻度贫血貌，口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染，腹软，腹无明显压痛反跳痛，无腹壁静脉曲张、移动性浊音阴性，肠鸣音每分钟8次，肝脾肾未触及，双肾区无叩击痛，四肢肌力正常。PowerpointTemplatesPage72014-7-24入院后患者无呕血，排黑便100克，伴头晕、乏力等不适。予以卧床休息、禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗，心电监护提示：窦性心律，心律80-100次/分。2014-7-25患者无呕血、排黑便50克、伴有轻微头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。查体：腹软，无压痛，肠鸣音每分钟4次，。血常规：白细胞13.79×109/L，红细胞3.68×1012/L，血红蛋白109g/L，大便隐血试验：3+。胃镜示：贲门撕裂伴出血，慢性浅表性胃炎，予钛夹夹闭。继续禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗。其后未再出现呕血、黑便。病情回顾PowerpointTemplatesPage8•2013-7-26•患者无呕血、无头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。解黄色成形软便一次，生命体征平稳。予停心电监护，给予全流饮食。血常规：白细胞6.12×109/L，红细胞3.38×1012/L，血红蛋白100g/L•2013-7-28•患者无头昏及腹部不适，要求出院，医嘱予出院。PowerpointTemplatesPage9疾病相关知识概念：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血PowerpointTemplatesPage10胃、十二指肠的生理功能•胃、十二指肠的生理功能储存、粉碎和搅拌食物分泌：酸性液,助消化和杀菌内因子,维生素B12在回肠吸收蠕动和收缩:将食糜推向幽门•十二指肠分泌:粘液、激素、电解质和酶类、肠液,约3升，呈弱碱性收缩和蠕动:推进肠内容物PowerpointTemplatesPage11胃十二指肠溃疡急性糜烂出血性胃炎门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂胃癌其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等病因PowerpointTemplatesPage12十二指肠溃疡并出血PowerpointTemplatesPage13食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss综合征）PowerpointTemplatesPage14急性糜烂性胃炎PowerpointTemplatesPage15胃溃疡并出血PowerpointTemplatesPage16胃动脉出血PowerpointTemplatesPage17食管静脉曲张PowerpointTemplatesPage18胃癌PowerpointTemplatesPage19临床表现1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别PowerpointTemplatesPage20注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。PowerpointTemplatesPage21呕血多呈咖啡色血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁硫化铁胃酸肠内硫化物PowerpointTemplatesPage221、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高临床表现PowerpointTemplatesPage23临床表现1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。PowerpointTemplatesPage24临床表现：1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、失血性贫血；2、出血3～4小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小时，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常；PowerpointTemplatesPage25临床表现1、呕血、黑便2、失血性周围循环衰竭3、氮质血症4、发热5、血象1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38℃，可持续3～5天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；3、若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。PowerpointTemplatesPage26辅助检查1、实验室检查血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果2、内镜检查是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜PowerpointTemplatesPage27上消化道出血的确立诊断根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血咯血与呕血的鉴别诊断排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等PowerpointTemplatesPage28治疗：止血药物一、常规止血药•1、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，常用5％溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。•2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。PowerpointTemplatesPage29止血药物•3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、静脉注射、胃管或内镜下注入。•4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；•5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；•6、维生素K1：为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需的物质PowerpointTemplatesPage30止血药物二、抑酸药•1、H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达）•2、质子泵抑制剂（PPI），抑制胃酸分泌奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑PowerpointTemplatesPage31止血药物三、降门脉压药•1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素•2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定•3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）。通过收缩内脏血管和减少内脏血流量，来控制急性出血。•4、心得安（心率减慢25％）PowerpointTemplatesPage32器械治疗•三腔二囊管•钛夹•内镜下治疗经内镜药物喷洒电凝微波激光止血内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入PowerpointTemplatesPage33三腔二囊管的应用PowerpointTemplatesPage34气囊压迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)优点:止血确实缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高不推荐作为首选治疗措施PowerpointTemplatesPage35注射止血术•首选1∶10000肾上腺溶液•出血点周围4点注射及注入出血血管•注射剂量4～16ml•初次止血率96%•再出血发生率15.2%PowerpointTemplatesPage36机械止血——钛夹PowerpointTemplatesPage37机械止血——钛夹PowerpointTemplatesPage38机械止血——钛夹PowerpointTemplatesPage39机械止血——钛夹PowerpointTemplatesPage40热凝止血——高频电凝PowerpointTemplatesPage41护理问题有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关活动无耐力：与体液丢失过多焦虑与恐惧：与钛夹使用后，担心疾病后果有关知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等知识有关潜在的并发症：上消化道出血PowerpointTemplatesPage42护理措施有效血容量不足1、体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧，下肢略抬高，保持呼吸道通畅。给予吸氧，床边备负压吸引器2、治理护理：立即建立两条留置针静脉通道，遵医嘱给予快速补液，给予止血护胃补液等对症支持治疗，立即配血，做好输血准备。观察用药的反应PowerpointTemplatesPage433、病情监测：①严密监测病人生命体征，必要时进行心电监护，观察神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷。②准确记录出入量，保持尿量大于30ml/h。③观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；④定期复查血常规、大便隐血，以了解贫血的程度，出血是否停止4、饮食护理：急性期应禁食，病情稳定后改全流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食5、做好专科护理及安全护理：如口腔护理及皮肤护理有效血容量不足PowerpointTemplatesPage44失血量估计1.大便隐血试验阳性提示每天出血量＞5-10ml。2.出现黑便表明出血量在50-70ml以上。3.胃内积血量达250-300ml时可出现呕血。4.一次出血量在400ml以下时可不出现全身症状。5.出血量超过400-500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。6.出血量超过1000ml，即可出现急性周围循环衰竭表现，严重者引起失血性休克。PowerpointTemplatesPage45失血量估计PowerpointTemplatesPage46出血是否停止的判断1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高5、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升