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上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)教学目的1、掌握上消化道大出血的临床表现及护理措施2、熟悉上消化道大出血的治疗要点定义指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血上消化道大量出血指数小时内失血量＞1000ml或循环血量的20%屈氏韧带解剖位置食管黏膜黏膜下层肌层病因(一)上胃肠道疾病1、食管疾病和损伤食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）食管癌食管损伤（物理和化学性损伤）胃胃胃底胃体贲门部幽门管幽门窦幽门部胃体胃粘膜皱襞黏膜黏膜下层肌层浆膜层胃小肠十二指肠空肠回肠幽门胰腺长:5－7米分部:十二指肠空肠回肠上部降部十二指肠大乳头空肠幽门升部十二指肠下曲十二指肠上曲十二指肠空肠曲水平部十二指肠病因2、胃、十二指肠疾病消化性溃疡、胃泌素瘤、急性糜烂出血性胃炎、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、其他肿瘤、胃手术后病变、胃血管异常，其他病变。3、空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠Crohn病。胃溃疡出血性胃炎胃癌病因（二）门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血和门脉高压性胃病1、肝硬化2、门静脉阻塞病因（三）上胃肠道邻近器官或组织的疾病胆道出血胰腺疾病其他胆道结石胆道蛔虫胆管癌等急慢性胰腺炎胰腺癌合并脓肿破溃主动脉瘤肝或脾动脉瘤纵隔肿瘤。破入食管、胃、十二指肠病因(四）全身性疾病血液病尿毒症血管性疾病风湿性疾病应激相关胃黏膜损伤急性传染性疾病病因★病因小结：常见：消化性溃疡其次：食管或胃底静脉曲张破裂再次：急性糜烂性出血性胃炎和胃癌临床表现1、呕血与黑便上消化道出血者均有黑便，出血部位在幽门以上者常伴有呕血和黑便，若出血量较少、速度慢亦可无呕血仅见黑便。临床表现2、失血性周围循环衰竭一般表现：头昏、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥。休克早期：脉搏细速、脉压变小，血压可正常甚至一时偏高。休克期：面色苍白、口唇发绀、呼吸急促，皮肤湿冷，体表静脉塌陷；精神萎靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊；收缩压降至80以下，脉压差小于25～30，心率加快至120次／分以上。临床表现3、发热24小时内出现，一般不超过38.5，持续3～5天4、氮质血症分肠源性、肾前性和肾性氮质血症5、血象早期无变化，经3～4h后出现失血性贫血的血象改变。实验室及其他检查1、实验室检查血常规、肝功能、肾功能、大便隐血等2、内镜检查3、x线钡剂检查内镜下直视消化道出血：诊断要点建立上消化道出血的诊断1、排除口、鼻、咽喉部出血。2、呕血与咯血的鉴别。3、上消化道出血与下消化道出血的鉴别。4、排除进食或服用某些药物引起的黑便。5、部分病人可先出现急性周围循环衰竭而未见呕血与黑便。诊断要点出血病因的诊断消化性溃疡急性胃黏膜损伤食管胃底静脉曲张破裂出血胃癌其它：明确肝硬化的病因治疗要点（一）补充血容量改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输血治疗要点紧急输血指征血容量明显不足失血性休克Hb70g/LA、B、O、AB治疗要点非曲张静脉上消化道大量出血的止血食管胃底静脉曲张破裂出血的止血止血措施（二）１、非曲张静脉上消化道大量出血的止血（1)抑制胃酸分泌药：提高胃内PH值有止血作用H2受体拮抗剂质子泵阻滞剂西咪替丁雷尼替丁法莫替丁奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑１、非曲张静脉上消化道大量出血的止血（2）内镜直视下止血：80％可自行止血适用于有活动性出血或暴露血管的溃疡（3）介入治疗（4）手术治疗2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血（1）药物止血血管加压素生长抑素垂体后叶素•14肽天然生长抑素如思他宁•8肽生长抑素拟似物如奥曲肽特利加压素（2）三腔或四腔气囊管压迫止血：目前不作为首选止血措施缺点：痛苦大、并发症多、停用后再出血率高（3）内镜直视下止血：注射硬化剂、组织粘合剂、套扎曲张静脉并发症：局部溃疡、出血、穿孔、瘢痕狭窄（4）手术治疗或经颈静脉肝内门体静脉分流术2、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血常用护理诊断／问题、措施及依据护理诊断潜在并发症血容量不足。活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关。有受伤的危险创伤、窒息、误吸与胃底黏膜长时间受压、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。常用护理诊断／问题、措施及依据（一）上消化道大量出血的基本护理措施★1、潜在并发症：血容量不足。（2）体位与保持呼吸道通畅、吸氧绝对卧床休息（1）治疗护理：立即建立静脉通道、配血、验血，、输血、输液、止血药物，观察疗效及不良反应。常用护理诊断／问题、措施及依据（3）饮食护理：大出血须禁饮食；少量出血可进温凉、清淡流食；出血停止后流食半流食普软食。注意：少量多餐，逐步过渡（4）心理护理消除紧张恐惧心理，安静休息，经常巡视，减少不良刺激，解释病情，消除疑虑。常用护理诊断／问题、措施及依据（5）病情监测•生命体征•精神和意识状态•皮肤和甲床色泽、肢体温度、静脉充盈•出入量•呕吐物和粪便•定期复查•监测电解质及血气分析1）监测指标：常用护理诊断／问题、措施及依据2）周围循环状况的观察重点观察血压及心率3）出血量的估计常用护理诊断／问题、措施及依据﹥5～10ml50~70ml250~300ml﹤400ml400~500ml﹥1000ml大便隐血阳性黑便呕血不引起全身症状头晕、心悸、乏力等周围循环衰竭★出血量的估计★常用护理诊断／问题、措施及依据4）★继续或再次出血的判断★反复呕血色泽转红；黑便增多色泽转为暗红色；周围循环衷竭表现未改善；实验室检查仍异常脾大者未恢复。5）原发病的观察常用护理诊断／问题、措施及依据2、活动无耐力休息与活动安全的护理生活护理常用护理诊断／问题、措施及依据(二）食管胃底静脉曲张破裂出血的特殊护理1、潜在并发症：血容量不足（1）饮食护理•活动性出血禁饮食•止血后1～2天高热量、高维生素流食--半流食•限制钠和蛋白质•避免粗糙、坚硬、刺激性食物•细嚼慢咽常用护理诊断／问题、措施及依据（2）用药护理（3）三（四）腔二囊管的应用与护理观察出血，记录引流量，清除积血，加强口腔护理，心理护理。其他护理诊断／问题1、知识缺乏缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。2、恐惧与生命或健康受到威胁有关保健指导1、掌握疾病病因、诱因、预防、治疗及护理知识。2、掌握饮食注意事项。3、生活规律、心情舒畅、合理用药，避免紧张、劳累4、学会识别出血征象及应急措施。预后80%--85%可支持疗法后出血停止15%--20%持续、反复出血导致死亡预后不良：高龄严重伴随本次出血量大且反复出血特殊病因出血内镜下活动性出血上消化道大量出血的急救院前急救镇静禁止活动禁饮食质子泵抑制剂的使用平稳运送重点掌握的内容上消化道出血和大出血的定义上消化道出血的主要病因上消化道大出血的临床表现及护理措施上消化道出血，出血量的评估上消化道出血，继续及再出血的判断