上消化道出血1.

急性上消化道出血三家中心卫生院董瑞祥一、概述•据美国102家医院统计，急性消化道出血在城市中住院率占102/10万，发病率随年龄增长而增多。其中第一位是消化道出血性溃疡，第二位是急性胃粘膜病变，再次为食管胃底静脉曲张，住院死亡率分别为25%、18%、7%，发病率为36/10万。一、概述消化道出血的分类是解决临床实际问题为原则的.•当判断出血部位时，临床上以Treitz韧带为界分上消化道出血和下消化道出血。•当了解出血性质时，则把出血按急慢性分类。为了便于在临床工作中诊断和治疗消化道出血，将消化道出血分成三类，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小儿消化道出血。二、概念•急性上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、空肠上段、胰腺、胆道）的急性出血，是临床常见急症。临床表现为呕血、黑便、常伴失血性周围循环衰竭，若出血量过大，出血不止或治疗不及时，可导致死亡。上消化道出血上消化道组成三、病因与发病机制•⑴胃十二指肠溃疡•⑵门脉高压症•⑶应激性溃疡或出血性胃炎•⑷胃癌•⑸胆道出血•（6）Mallory-Weiss综合征•（7）其他少见原因：食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血。上消化道出血•食管静脉曲张上消化道出血•胃底上消化道出血上消化道出血•为上消化道出血•胃溃疡四、临床表现•⑴前驱症状：腹痛、头晕、心悸、恶心•⑵呕吐和黑便•⑶失血性周围循环衰竭•⑷发热•⑸氮质血症•⑹贫血五、上消化道出血的诊断•⑴排除消化道以外的出血：•①排除来至呼吸道的出血；•②排除口、鼻、咽喉部出血；•③排除因进食引起的黑便；•⑵判断上消化道还是下消化道出血：呕血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若诊断不明病情稳定后行胃镜检查。六、出血程度的临床分级程度出血量Hb脉搏血压尿量主要症状轻度＜500正常正常正常正常头晕畏寒（全身总量的10～15％）中度800～1000100～80＞10090／60～70／50尿少口渴心悸（全身总量的20％）眩晕晕厥重度＞1500＜80＞120＜70／50少尿烦躁意识（全身总量的30％以上）尿闭模糊昏迷水肿（ml）（g／L）（次／分）（mmHg）七、出血严重程度的评估及预后判断•1.必要的化验检查•2.失血量的判断：大量出血（超过1000ml或血容量减少20%以上）；显性出血（呕血或黑便，不办循环衰竭）；隐性出血（粪隐血试验阳性）。•3.活动性出血的判断•4.预后的评估（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。（2）Rockll评分系统分级：高危≥5、中危3-4、低危0-2。预后评估•下列情况死亡率较高•①高龄患者，＞65岁•②合并严重疾病，如心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等•③本次出血量大或短期内反复出血•④食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭•⑤消化性溃疡ForrestⅠa型八、治疗•上消化道出血急诊诊治过程分为三个阶段：•1.紧急治疗期：•2.病因诊断期：•3.加强治疗期：八、治疗•1．病情观察严密监测病情变化，患者应卧位休息，保持安静，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液阻塞呼吸道而引起窒息。•2．抗休克积极抗休克(液体复苏），尽快补充血容量是最主要的措施。应立即配血，有输血指征时：即脉搏＞110次/min，红细胞＜3×1012/L,血红蛋白＜70g/L,收缩压＜90mmHg（12kPa）可以输血。在输血之前可先输入生理盐水、林格氏液、右旋糖酐或其它血浆代用品。血管活性药物应用。八、治疗•3．提高胃内pH值控制出血常用的药物有组胺H2受体拮抗剂：雷尼替丁、法莫替丁、西米替丁；作用更强的H+-K+-ATP酶抑制剂：洛赛克、潘妥洛克。4．冰盐水洗胃法通过胃管吸净胃内容物后注入4℃的冰生理盐水灌洗至洗出液清亮，吸净后注入150ml含去甲肾上腺素8～12mg的生理盐水，停留30min后吸出，每1～2h重复1次。八、治疗•5．内镜止血局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织粘合剂；局部注射止血法使用的药物包括15％～20％高张盐水、无水酒精、1％乙氧硬化醇、5％鱼肝油酸钠等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、热探头和高频电凝；机械止血法：使用Hemoclip钳夹、球囊压迫或结扎法。八、治疗•6．三腔二囊管压迫止血适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。成功的关键在于放管位置要准确；充气要足，胃囊充气200～300ml，食管囊压力维持在30～40mmHg；牵拉固定要确切；定时放气和抽吸胃内容物和食管囊上方的分泌物。止血后放气留管观察一天，总插管时间3～5天，以短些为好。八、治疗•7．减少内脏血流量及门静脉压力的药物•生长抑素类，如善得定、施他宁，垂体后叶素和血管加压素。生长抑素对食管静脉曲张破裂出血有迅速止血作用，近期疗效与硬化剂注射、三腔二囊管压迫相似，但副作用较少，患者易于耐受，且对三腔二囊管压迫及垂体后叶素治疗无效者也可能有效。•8.抗生素的应用八、治疗•9.手术治疗消化性溃疡出血严重出血经内科积极治疗24h仍不止血，或止血后短期内又再次大出血，血压难以维持正常；年龄50岁以上，伴动脉硬化，经治疗24h出血不止；以往有多次大量出血，短期内又再出血；合并幽门梗阻、穿孔，或怀疑有恶变。胃底食管静脉曲张破裂出血应尽量避免手术，仅在各种非手术疗法不能止血时，才考虑行简单的止血手术。九、急救与护理•救治原则•⑴一般处理•病人卧位头偏向一侧，•保持呼吸道通畅。•给予吸氧禁食，•严密观察病情。•⑵积极补充血容量•⑶止血措施1）药物止血：Vk1、止血敏、血管加压素、奥美拉唑及生长抑素。2）内镜治疗3）气囊压迫止血：胃囊内压50～70mmHg食道囊内压35～45mmHg4）手术治疗八、急救与护理•护理要点：•⑴严密观察病情：•①出血程度：记录出血量、色、次数、血压和脉搏的变化。•②止血效果：监测呕血、黑便次数、量、性质，动态观察各项化验指标，综合判断出血是否停止。•⑵心理护理和生活护理。•⑶补液护理•⑷做好抢救和手术准备随访•溃疡出血患者应接受标准的溃疡愈合药物治疗，在大多数患者包括H.pylori根除治疗，试验显示这些患者的再出血率极低(A级)。非甾体抗炎药(NSAID)或阿司匹林相关溃疡患者应停止服用这些药物，并口服质子泵抑制剂(PPI)治疗。关于服用NSAID的溃疡出血患者是否应进行H.pylori根除治疗，数据结果不一，许多研究中心建议根除治疗(C级)。若患者在出血性溃疡发作后仍需要继续服用NSAID，则应联合服用损害性最小的药物(布洛芬)和PPI(A级)，亦可考虑使用环加氧酶-2特异性抗炎药。•胃溃疡出血的患者在出院后6周左右应进行重复内镜检查以证实溃疡的愈合和排除恶性疾病，并继续服用PPI至该时(C级)。根除H.pylori的患者可能不需要内镜检查以证实十二指肠的愈合，但在接受溃疡治疗时仍需要继续服用NSAID的患者亚组应重复内镜检查(C级)。谢谢