上消化道出血护理教学查房

上消化道出血护理教学查房一、查房时间：2014年十月查房地点：外二科责任护士：蒋玲芝参加人员：护士李婷、蒋珊、吕雁飞、谭娉婷、唐宏芬、陈恒、唐莉君、陈莎艳、蒋贤英、钟慧青、卿林芳、蒋湘君、杨夏、欧阳群、实习护士蒋丽君、秦淑倩二、责任护士病例介绍1床，胡吉国，男，40岁，职业：农民。患者于2014年9月22日以黑便10+天伴头晕由急诊科收治入院，患者无明显腹痛，无胸闷，心悸，既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病病史，无肝炎、结核、伤寒等传染病病史。入院予以一级护理，吸氧3L/min，床旁心电监测，测BPPRQ2h，告病重，记24小时尿量，予以静脉滴注5%葡萄糖250ml加蛇毒血凝酶2iu，0.9%生理盐水100ml加奥美拉唑40mg，5%葡萄糖氯化钠500ml加10%氯化钾10ml，10%葡萄糖500ml加10%氯化钾10ml，予以0.9%生理盐水加去甲肾上素8mg，口服80ml，一日三次。实验室检查：HGB=53g/l，具备输血指症，予以输血治疗。T38-4℃予以复方氨林巴比妥2ml肌注地塞米松5mg静推，及冰敷后体温37.2℃，予以输血。三、护理查体生命体征：T38.2℃，P110次/分，R20次/分，BP101/5/min等一般情况：神消、查体合作、贫血等皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无感染股部视诊：股部平坦，无胃肠型蠕动股部触诊：股软，股无明显压痛，反跳痛四、护理问题：①有效血容量不足：与呕血、黑便引起体液丢失过多、液体摄入量不足有关；②活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关；③焦虑与恐惧：与环境陌生、健康受到威胁、担心疾病后果有关；④知识缺乏：病人缺乏合理饮食、有规律生活等知识有关。五、护理措施1、有效血容量不足：1）体征：大出血时病人取半卧位、头偏向一侧、下肢略抬高、保持呼吸道通畅，予以吸氧，床边备负压吸引器。2）治疗护理：立即建立两条留置针静脉通道，遵医嘱予以林格706代血浆等快速补液，予以止血护胃等对症支持治疗，立即配血，做好输血准备。3）病情监测：①严密监测病人生命体征，必要时进行心电监测，观察神智变化、皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和湿冷。②准确记录出入量，保持尿量大于30ml/h。③观察呕吐物和粪便的性值、颜色及量。④定期复查血常规、大便隐血以了解贫血的程度，出血是否停止。4）饮食措施：急性期应禁食，病情稳定后冷全流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食。失血量估计：大便潜（OB）阳性（+）：出血量5ml黑便：出血量50ml呕血：胃内积血250ml出血是否停止的判断：①反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；②黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进；③外围循环衰竭，经补液及输血后未见改善，血压不稳定；④红细胞计数，血红蛋白、红细胞电压质测定继续下降，网质计数持续升高；⑤在补液与尿量足够时，血尿素氧仍持续升高；⑥门脉高压的病人原有腺肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止。以上提示出血未停止。2、活动无耐力：①休息与活动：大出血绝对卧床休息，定时变换体位，保证充足的休息与睡眠，病情稳定后逐渐增加活动量；②安全与护理：有活动性出血的指导床上大小便，多巡视病人用床栏保护；③生活护理：协助病人日常生活活动，预防呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛围皮肤清洁和保护。3、焦虑与恐惧：关心安慰病人，以减轻病人的紧张情绪，解释安静休息有利于止血，经常巡视，使其有安全感，呕血或解黑便后及时清除血迹污物，解释各项检查治疗措施，减轻思想疑虑。4、知识缺乏：指导病人生活有规律，劳逸结合，不要熬夜，避免过度劳累，饮食要定时、有节，切忌暴饮暴食，忌烟忌酒，不要饮用浓茶和咖啡。六、提问及讨论（一）上消化道出血的概念：是指屈化韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。（二）上消化道出血的病因：胃、十二指肠溃疡、急性糜烂出血性胃炎、门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂，胃Ca。其它原因：胆道出血，喷门黏膜撕裂综合征，食管肿瘤，食道溃疡，胰腺疾病及全身疾病，如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血等。（三）上消化道出血的临床表现：1、呕血、黑便：①是上消化道出血的特征性表现；②均有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位量及速度；③呕血多为咖啡或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块；④需与下消化道出血及其他原因引起的黑便相鉴别，注意出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。2、失血性周围循环衰竭：①是上消化道大出血最重要的临床表现；②程度随出血量多少而异；③表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥，脉搏细速，血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态。3、氮质血症：①可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症；②出血后数小时血尿氮开始上升，24-48小时达高峰，3-4天后恢复正常；③在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。4、发热：①大量出血后，24小时内常出血，低热，一般不超过38℃，可持续3-5天；②循环血量减少，周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍，贫血，基础代谢增高。5、血象：①失血性贫血；②出血3-4小时以上才出现贫血；③出血24小时内网质红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；④出血后2-5小时白细胞可达10-20×109/L,血止后2-3天恢复正常。（四）辅助检查1、实验室检查：血象变化有助于估计出血量及动态观察有无动态性出血，判断出新效果。2、内镜检查：是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48小时内进行急诊内镜检查。3、X线视剂选影检查：在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜。（五）上消化道出血的治疗1、一般治疗：卧床治疗，吸氧，禁食，监测生命体征、尿量、神态，保持呼吸道通畅。2、补充血容量：立即配血，快速输液。3、抑制胃酸分泌：奥美拉唑等使胃内PH值大于6才能使血小板发挥作用。4、止血处理：服止血剂，予以生长抑制或奥曲肽通过收缩内脏血管和减少内脏血流量来控制急性出血。5、内镜下止血、注射、钛夹。（六）健康教育1、应在医生指导下积极治疗原发病，如消化道溃疡等。2、生活要有规律，劳逸结合，避免过度劳累，饮食要定时有节，切忌暴饮暴食。3、注意存物的使用，一定要遵医嘱用药，应尽量少用或不用对胃有刺激性的存物，如必须使用时，应加用保持胃黏膜存物。