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讲课目的和要求掌握上消化道出血的常见病因掌握上消化道出血的病情观察重点和护理重点熟悉上消化道大出血的紧急处理原则讲授主要内容定义病因临床表现病情观察要点急救与护理屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦属此范围。上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）上消化道大出血上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20%，出现周围循环衰竭症状。部位与范围上消化道出血的常见病因消化性溃疡急性胃黏膜病变肝硬化食管－胃底静脉曲张破裂胃癌12341、消化性溃疡居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血常有周期性、节律性疼痛胃镜可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴别溃疡是良性还是恶性胃角溃疡胃窦溃疡并活动性出血镜下止血示意图胃溃疡并血痂附着十二指肠球部溃疡伴出血多有诱因，如大量饮酒、NSAIDs消炎药、严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素等病变多发生于胃体高位，急诊胃镜下呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内反复发生，但愈合迅速2、急性胃黏膜病变胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，并可见片状棕褐色出血斑，大量粘液附着胃壁NSAIDs所致的糜烂性胃炎3、食管胃底静脉曲张破裂出血•骤然起病，以突发大量呕血伴黑便为主要症状，来势凶猛，出血量大，颜色鲜红，反复发作•有慢性肝炎或肝硬化病史•查体多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸等•出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等串珠样食管静脉曲张胃底静脉曲张胃底曲张静脉出血门脉高压性胃病4、胃癌年龄多在50岁以上伴食欲不振、进行性消瘦持续大便隐血试验阳性溃疡型胃癌可引起大出血上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大等溃疡型弥漫浸润型隆起型胃癌5、上消化道出血的其他原因•消化道疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征，食管裂孔疝，胃血管增生不良•邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘入胰管•全身性疾病：尿毒症，脓毒血症，血液病，结缔组织病Mallory-Weiss综合征食管贲门黏膜撕裂综合征胆道出血临床表现•呕血与黑便•失血性周围循环衰竭•贫血和血象变化•发热•氮质血症呕血颜色与出血量和出血速度的不同鲜红色或暗红色咖啡色呕血与黑便（特征性表现）亚铁血红素正铁血红素胃酸黑便呈柏油样粘稠而发亮黑便血红蛋白的铁硫化铁肠内硫化物•上消化道大量出血之后，均有黑便•出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、速度慢则可无呕血•呕吐物及大便隐血试验呈强阳性呕血黑便呕血与黑便的关系失血性周围循环衰竭•一般表现：头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等•严重者呈休克状态：烦燥不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降、脉压差变窄、心率加快，尿量减少贫血和血象变化•急性大量出血后均有失血性贫血，一般须经3-4小时以上才出现贫血•白细胞增高，血止后2-3天恢复正常发热•多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5C•持续3～5天降至正常氮质血症•肠源性氮质血症：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高•肾前性氮质血症：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留•出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常•如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭病情观察重点•严密监测病人心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护•准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持尿量＞30ml/h•密切观察病员有无休克的症状，如病人烦躁不安、面色苍白皮肤湿冷、四肢冰凉等•观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量•定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、血尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止•密切监测血清电解质的变化判断呕血与咯血出血部位出血是否停止呕血与咯血的鉴别呕血咯血病因消化系统疾病呼吸循环系统疾病伴随症状腹部不适咳嗽、咳痰、胸闷颜色鲜红或咖啡色鲜红、粉红血中混有物食物残渣痰液呕吐物酸碱性酸性碱性黑便常有除非咽下，否则没有鉴别要点上消化道出血下消化道出血病史多有消化性溃疡、肝硬化、呕血、饮酒史多有下腹疼痛、腹部包块、排便异常或便血史出血先兆上腹胀、疼痛、恶心、反胃中下腹不适，坠胀，欲排便出血方式黑粪或呕血，多呈咖啡色便血，无呕血胃管抽吸消化液咖啡色或暗红色血液清亮或含有胆汁的黄绿色胃液血便性状柏油样便，较稠，可成形，无血块暗红色，稀，多不成形，大量出血时可有血块大便常规潜血阳性，无红细胞见大量红细胞血尿素氮增高正常或略增高上消化道出血与下消化道出血的鉴别出血量的估计•粪便隐血（＋）出血量5~10ml/日•黑粪出血量50~100ml/日•呕血胃内积血250~300ml/日•全身症状出血量400~500ml•周围循环衰竭出血量1000ml出血是否停止的判断•呕血、黑便情况：反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴肠鸣音亢进•周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂时好转又恶化血像变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持续增高。•BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。•经快速补液后CVP仍有波动，或稍稳定又再下降。症状好转生命体征平稳大便隐血试验阴性上消化道出血抢救程序一般紧急处理扩容、输血抑酸、止血处理门脉高压出血外科手术或介入治疗一般急救措施•应绝对卧位休息，保持呼吸道通畅，禁食，吸氧，建立静脉通路•严密监测患者生命体征。•观察呕血与黑便情况。及时复查血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮等配合医生抢救，积极补充血容量•立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量•改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血•在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血遵医嘱用药•抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂•止血药：邦亭、耐信、生长抑素的运用•口服止血药物：去甲肾上腺素，凝血酶等食管静脉曲张破裂出血的治疗措施•药物止血:–缩血管药物：血管加压素，生长抑素–扩血管药物：硝酸甘油–联合用药：血管加压素+硝酸甘油•气囊压迫止血•内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎•介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术•外科治疗一般护理1、口腔护理，呕血期间禁食要保持口腔清洁无味。2、便血护理，大便次数频繁者，每次便后应檫净，保持臀部的清洁、干燥3、饮食护理，出血期间禁食，出血停止后按序给予温凉流质、半流质及易消化的软食。1、保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。2、禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。3、注意休息，保持充足的睡眠。4、避免使用一些对诱发或加重溃疡，甚至引发并发症的药物。5、专科门诊随访。健康教育病案分析(CASE)李某，男性，30岁，司机。近两个月间断出现上腹部疼痛，饥饿时加重，进餐后可缓解，有夜间痛，常于夜间1点左右痛醒，伴反酸、嗳气，有时有恶心及上腹部烧灼感，昨日饮白酒约6两，今晨起感头晕、乏力，解柏油样大便约300ml，上午上厕所时突然晕倒在地，被家人立即送往医院。查体：T37.5℃P128次/分R24次/分Bp80/50mmHg神志清楚，精神差，面色苍白，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，双肺呼吸音清晰，心率128次/分，节律齐，未闻及杂音，心界不大，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，肠鸣音18次/分，移动性浊音阴性。四肢冷，膝反射正常。辅助检查：血常规：Hb70g/L，WBC9.0×109/L，N70%L30%。肝功能正常。大便隐血3+。腹部B超显示肝胆未见异常。2、患者入院24-48小时的护理重点？1、本病最可能的诊断是什么？十二指肠球部溃疡伴出血病员应绝对卧位休息，床上大小便，给予吸氧，建立静脉通路，遵医嘱给予补液、用药，必要时给予配血输血。严密监测患者生命体征，观察病员大便情况，及时复查血常规等。协助病员做好生活护理：口腔护理，便后臀部皮肤护理以及安全管理等。