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病例摘要患者**，男性，38岁，已婚，干部，家住本市长阳路37弄8号506室,因“反复黑便10余年，再发伴呕血3天”，于2000年7月23日急诊入院。现病史：患者缘于10余年前，无明显诱因，感上腹部饥饿性疼痛，未予注意，3天后发现黑便，量中等，不成形，共4次，无呕血，伴有心慌，出冷汗，无昏厥。急诊曾显示：“十二指肠球部前壁溃疡，伴渗血。”入院治疗后好转。在以后10年中，共有6次类似发作，均能治愈。平时仍有上腹部疼痛，饥饿时明显。间断服用洛塞克、法莫替丁等药物3天前因较劳累，突然感头昏、乏力、出冷汗，呕出咖啡色液体约400ml，并出现黑色稀便2次，量约1000克，站起时头昏明显。即至本院急诊。当时测心率102次/分，BP90/70mmHg，Hb124克/L，给予补液、洛塞克静滴等治疗后，行胃镜检查示：十二指肠球部前壁溃疡1.5x2.0cm，周围水肿，有血痂。行硬化剂治疗。于2000年7月23日急诊入院。发病以来无发热，无腹痛，小便正常，体重无减轻。既往史：否认肝炎、结核等传染病史。无外伤、手术及药物过敏史，预防接种史随社会。个人史：生于原籍，否认长期外地居住史，否认疫区疫水接触史，适龄结婚，爱人及子女均体健。家族史：否认家族性遗传病病史，父母均体健。体格检查：发育正常，营养欠佳，贫血貌。全身皮肤黏膜无黄染，无血管蜘蛛痣及肝掌，全身淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。唇稍苍白。颈对称，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。心肺无异常体症。腹部平软，未见肠型及胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及。Murphy（-）。移动性浊音阴性，肠鸣音正常5次/分。脊柱四肢无异常。肾区无叩击痛。病理反射未引出。上消化道出血的诊内镜治疗（病例讨论）定义指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血上消化道出血的病史书写要点主诉与现病史对应对以前发作的小结着重对症状和体征的描述体现鉴别诊断临床表现(一)呕血和黑便呕血和黑便的特点(二)失血性周围循环衰竭其程度与出血量和速度有关。失血性休克有哪些症状和体征(三)发热多不超过38.5℃，可3－5天(四)氮质血症血中尿素氮升高实验室检查失血性贫血、白分可升高血肌肝、尿素氮可升高大便潜血阳性诊断包括以下五个部分是否有消化道出血↓是上还是下消化道出血↓原发病诊断↓出血量估计↓是否还有活动性出血是否有消化道出血1.所有黑便都是消化道出血？2.没有黑便或呕血就一定没有消化道出血吗？3.是呕血还是咯血？是上还是下消化道出血1.呕血：一定是上消化道出血2.黑便：上消化道出血可能性大3.血便：下消化道出血可能性大原发病诊断1.病史、症状和体征2.内镜检查3.X线钡餐检查4.选择性动脉造影5.其他病因(一)消化性溃疡(二)急性胃粘膜病变和应激性溃疡(三)食管胃底静脉曲张(四)肿瘤(五)其他上消化道和全身性疾病出血量估计：出血量血压脉搏症状（ml）（BP）（P）400无变化乏力、头昏400-800P↑但100次/分头昏、出冷汗BP稍心慌800-1200P100次/分BP或体位性低血压脉压差缩小1200BP休克表现出血后症状和体征的改变与出血量、速度均有关大便潜血（+）出血量5ml/天柏油样便60ml/天呕血、胃内积血250-300ml血红蛋白（Hb）与出血量的关系活动性出血征象1.患者又有失血症状2.呕血或黑便变稀、次数增多3.肠鸣音活跃4.血压、脉搏经治疗无改善或恶化5.Hb、HCT持续下降6.中心静脉压波动不稳定7.如不能确定，可插胃管观察，或行急诊内镜检查治疗(一)一般急救措施(二)积极补充血容量(三)止血措施1.药物治疗消化性溃疡和应激性溃疡食管胃底静脉破裂出血2.三腔二囊管压迫止血注意事项3.内镜下止血（四）手术指征消化性溃疡的药物治疗抑酸剂首选质子泵阻断剂H2受体阻断剂口服止血药其他止血药食管静脉曲张破裂出血的药物治疗垂体后叶素生长抑素扩血管药消化道出血的内镜治疗内镜治疗的方法（一）物理方法1.压迫法2.钳夹法3.电凝法4.微波法5.热凝头法6.激光法7.套扎法内镜治疗的方法（二）化学方法1．硬化剂注射法2．酒精注射法3．盐水注射法4．喷洒凝血或缩血管药5．组织胶（Histoacryl）常见病因内镜治疗方法的选择（一）食管静脉曲张（二）胃底静脉曲张（三）消化性溃疡（四）Dieulafoy病变（五）食管贲门粘膜撕裂症（六）Oddi括约肌切开后并发出血问题复发的原因如何维持治疗此患者反复出血，有无择期手术指针