上肢骨关节损伤

上肢骨关节损伤介绍锁骨骨折好发于青少年，多为间接暴力引起。常见的受伤机制是侧方摔打，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折，也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁住，发生行形或横形骨折，直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见。锁骨骨折或移位明显，可引起臂丛神经损伤，根据暴力作用的大小，方向等，骨折可发生锁骨外端，可合并肩锁关节脱位，骨折更多发生在锁骨中份，锁骨骨折常因肩部的重力作用，使骨折远端向下移位，近端则向上移位，移位程度较大者，应怀疑椽锁韧带损伤，锁骨中段骨折后，由于胸锁乳突肌的牵拉，近折端可向上、后移位，远折端则由于上肢的重力作用及胸大肌上份肌束的牵拉，使骨折远折端向前、下移位，并有重叠移位，儿童锁骨骨折多为情枝骨折，成人多为斜形，粉碎性骨折，锁骨发生开放性骨折的机会较少。锁骨骨折的临床表现和诊断：锁骨位于皮下、位置表浅，骨折后，出现肿胀，淤斑、肩关节活动使疼痛加重，病人常用健手托住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛，头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛。检查时可扪及骨折端有局限性压痛，有骨摩擦感及根据物理检查和症状，可对锁骨骨折作出正确诊断，在无移位或儿童的青枝骨折时，单靠物理检查有时难以作出正确诊断，上胸部的正位X线拍片是不可缺少的检查方法，锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过，若暴力作用强骨折移位明显，局部肿胀严重，还应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，以便对锁骨骨折合并神经，血管损伤作出正确诊断。锁骨骨折的治疗：1、儿童的青枝骨折及成人的无移位骨折可不作特殊治疗。仅用三角巾悬吊患肢3—6周即可开始活动。2、有移位的中段骨折，采用手法复位，横形8字绷带固定。a、复位方法：病人坐位。骨折部局部麻醉，术者在病人背後，用膝顶住病人背部，两手握住病人的上臂使肩向后、上、外牵拉，病人挺胸即可达到复位。也可在前方，同时由另一术者用拇、食指捏住骨折的近、远端进行复位。b、固定方法：复位成功后，术者维持复位姿势，另一助手将棉垫分别放在两侧腋窝，在骨折处放一薄棉垫，经肩-背-肩，用无弹性绷带作横8字固定，然后用胶布条作横8字加强固定。术后严密观察双侧上肢血循环及感觉运动功能，若出现肢体肿胀，麻木，表示固定过紧，应及时放松固定，术后1周左右，由于骨折区肿胀消失，或因绷带张力降低，常使固定的绷带松驰而导致再移位，因此复位后2周内应经常检查固定是否可靠。及时调整固定的松紧度。3、在以下情况时，可考虑行切开复位内固定：a、病人不能忍受8字绷带固定的痛苦。b、复位后再移位，影响外观。c、合并神经、血管损伤。d、开放性骨折。e、陈旧骨折不愈合。f、锁骨外端骨折，合并椽锁韧带断裂！切开复位时，应根据骨折部位，骨折类型及移位情况选择钢板、螺钉、或克氏针固定，在选用钢板时，要按锁骨形状进行预弯处理，并应将钢板放在锁骨上方，尽量不放在前方。肩锁关节脱位十分常见。多见于年轻人的运动创伤。脱位机制有直接暴力与间接暴力所致两种，以直接暴力多见，肩峰上受到打击，使肩峰与肩胛骨下沉，结果使肩锁关节的韧带结构破裂，如果暴力过大，将会使附着于锁骨上的斜方肌和三角肌止点处肌纤维破裂，并延及肩锁关节韧带与半月软骨。过大暴力会使椽锁韧带亦断裂。另有一种间接暴力，于倾跌时肩部与肘部均处于90度屈曲位置，此时肱骨头顶住肩胛盂与肩峰，向后方传导的暴力可以使肩锁韧带和椽锁韧带破裂。分类可分成三型1、第一型肩锁关节囊与韧带扭伤，并无确切的韧带断裂。2、第二型肩锁关节囊与韧带破裂，锁骨外侧端“半脱位”。3、第三型肩锁韧带与椽锁韧带均已破裂，锁骨外侧端“真性脱位”。肩锁关节脱位的临床表现：1、第一型者在肩锁关节处有轻度肿胀与压痛，临床检查与X线摄片都不能发现锁骨外侧有“半脱位”或“真性脱位”。第二型者在肩锁关节处有头同样的体征，与对侧相比较，锁骨外侧端比较高，用力按压有弹性感觉，X线片上可看到锁骨外侧端挑起，与对侧比较，至少已有1/2以上已脱位，但不是完全性脱位。2、第三型者锁骨的外侧端已挑出于肩峰的上方，局部肿胀亦比上述两型重，肩关节活动亦受影响，肩关节任何动作都会加重肩锁关节处的疼痛。肩锁关节脱位的诊断：X线检查X线检查可以显示出肩锁关节的半脱位或真性脱位，必须与对侧的肩锁关节相比较，必要时可在应力下摄片，病人手握4—6kg重物下摄片，此时锁骨外侧端移位情况更为清楚。肩锁关节脱位的治疗：1、第一型不必特殊处理，三角巾悬吊数天。2、第二型有多种意见。a、按第一型处理，理由是并不是每个第二型病例都会产生慢性疼痛。一旦出现疼痛，再作手术也不迟。b、采用压垫与吊带强迫锁骨外侧端复位，这种方法只使用于儿童。c、电视透视下闭合复位与内固定：局麻下，由助手压住四顾外侧端作闭合复位，术者在电视透视监护下经肩峰插入一枚克氏针至锁骨髓腔内。d、切开复位及张力带法固定。3、第三型应该手术治疗，有两种手术方法比较常见。a、切开复位与张力带法固定。b、再加作锁骨-椽突拉力螺钉固定术。肩关节脱位可以分四型：1、前脱位：又可分成椽突下脱位、盂下脱位和锁骨下脱位。2、后脱位：有肩峰下脱位，盂下脱位和冈下脱位。3、盂下脱位。4、盂上脱位，各种脱位中，以前脱位最为多见。肩关节前脱位机制椽突下脱位是最常见的肩关节前脱位。第一种是间接暴力，它是外展与外旋力量同时作用于肱骨头的结果，使肩关节前方关节囊出现破口，肱骨头滑出肩胛盂窝而位于椽突的下方，第二种常见机制是病人向后跌倒时，肱骨后方直接撞击于硬物上，所产生的向前巴黎亦可形成前脱位，足球运动创伤所发生的肩关节脱位以第二种直接暴力机制最为多见。肩关节脱位的临床表现与诊断：1、有外伤病史、或为倾跌、手掌撑地肩部出现外展外旋，或为肩关节后方直接受到撞伤，轻微外伤不会产生创伤性关节脱位。2、因患处疼痛、肿胀、患者不敢活动肩关节，以健手托住患侧前臂，头部倾斜，步入急诊室。3、有方肩畸形，肱骨头脱出于椽突下，肩部失去圆浑的轮廓而出现方肩畸形，用手扪摸肩部原肩胛盂处有空虚感。4、Dugas征阳性。在正常情况下将手搭到对侧肩部，其肘部可以贴近胸壁，成为Dugas征阴性。有脱位时，将患侧肘部紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部，或手掌搭健侧肩时肘部无法贴近胸壁，成为Dugas征阳性。Dugas征还可用来判断肩脱位复位是否成功。5、X线路检查主要用来了解有无合并骨折，最常见的为肱骨大结节骨折，还可了解脱位的类型。肩关节脱位的治疗：1、复位：以手法复位为主，一般采用局部浸润麻醉。现大都采用Hippocrates法：病人仰卧，术者站在胡侧床边，腋窝处垫棉垫，以同侧足置于病人腋下靠胸壁处，双手握住患肢于外展位作徒手牵引，以足跟顶住腋部作为反牵引力，左肩脱位时术者用左足、右肩脱位时则用右足，牵引须持续，用力须均匀，牵引一段时间后肩部肌肉逐渐松驰，此时内收，内旋上肢，肱骨头便会经前方关节囊的破口滑入肩胛盂内，可感到有响声，提示复位成功，再作Dugas征检查。应由应转为阴性。超过2周的肩关节脱位，手法复位有困难，可用臂丛神经阻滞麻醉或用全麻，使肩带肌充分放松，有手法复位成功的可能，试图复位失败者，需及时切开复位及修复关节囊。2、固定方法：单纯性肩关节脱位可用三角巾悬吊上肢、肘关节据屈曲90度，腋窝处垫棉垫一般固定3周，合并大结节骨折者应延长1—2周，部分病例关节囊破损明显，或肩带肌力不足者术后摄片会有肩关节半脱位。此类病例宜月搭肩位胸肱绷带固定，即将患肢手掌搭在对侧肩部，肘部贴近胸壁，用绷带将上臂固定胸壁，并托住肘部，这种体位可以纠正肩关节半脱位。3、功能锻炼固定期间须活动腕部与手指，解除固定后，鼓励病人主动锻炼肩关节各个方向活动。最好配合作理疗，效果更好，锻炼须循序渐进，不可冒进，在麻醉下作推板动作容易引起再损伤。肱骨外科颈为肱骨大结节，小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交接处，位于解剖颈下2—3cm，有臂丛神经，腋血管在内侧经过，因此骨折可合并神经血管损伤。肱骨外科颈骨折的病因与分类：肱骨外科颈骨折可发生于任何年龄，但以中、老年人为多，尤其有骨质疏松症者，骨折发生率增高，暴力作为是外科颈骨折的主要原因。由于暴力作用的大小，方向，肢体的位置及病人原来的骨质量等因素，可发生：1、无移位骨折，2、外展型骨折，3、内收型骨折，4、粉碎型骨折一、无移位骨折无移位的肱骨外科颈骨折有两种情况，一是裂缝骨折。二是嵌插骨折，一般情况下，直接暴力常导致裂缝骨折，间接暴力中手掌向上传递，常导致嵌插骨折。二、内收型骨折常为间接暴力所致。当跌倒时手掌或肘部着地，力沿上肢向上传导，撞击肩部，同时身体向前侧方倾倒，引起内收型骨折。三、粉碎型骨折这类骨折常常发生于强大暴力作用，或骨质疏松病人，当暴力由手掌、前臂、肘、肱骨传达到关节盂及肩峰下时，由于肩峰的阻挡和身体的重力作用，使骨发生粉碎性骨折。无移位的肱骨外科颈骨折有两种情况，一是裂缝骨折。二是嵌插骨折，一般情况下，直接暴力常导致裂缝骨折，间接暴力中手掌向上传递，常导致嵌插骨折。无移位骨折的临床表现和诊断：受伤后肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛，应怀疑骨折的存在。在肩部摄正位及腋间位X线拍片，可明确诊断。无移位骨折的治疗：不需进行手术复位。用三角巾悬吊上肢3~4周即可开始进行功能锻炼。外展型骨折为间接暴力所致。跌倒用手掌着地，暴力自下向上传递，身体前倾或侧方倒地，若患肢处于外展位时，即发生外展型骨折。外展型骨折的临床表现和诊断：受伤后肩部肿胀，疼痛，皮下淤斑，上臂呈内收位畸形，活动障碍。检查可发现肱骨上端明显压痛，常可扪到骨折断端，X线拍片可见骨折远折端位于肱骨头的外侧，大结节与肩峰的间隙变小，肱骨头有旋转，可产生向前、外方的成角畸形或侧方移位。外展型骨折的治疗：（一）复位待牵引取消重叠，成角畸形之后，术者根据X线片上骨折移位方向，进行手法复位，原则是沿着骨折移位反方向进行手法复位，以骨折远端于近端相接。注意矫正成角畸形及侧方移位。待骨折传导音恢复或X线证实骨折复位良好后，缓慢放松牵引，沿肱骨纵轴线轻轻扣击耻骨鹰嘴，使骨折端嵌入准确、牢固，再次X线争执复位正确可靠，即可进行外固定。（二）固定1、超肩小夹板固定根据肱骨长度选择相适应的小夹板固定，超肩小夹板共四块，内侧块上至腋窝，下至肱骨内上髁，前侧块下至肱骨前方，上至肩峰前上房，外侧块下至肱骨外上端，上至肩分后上，后侧块下至肱骨后下端，上至肩峰后上，在上臂部捆扎三道，在肩部将前侧、外侧、后侧三块板尖端所携带的活扩串联在一起，从肩、背、对侧腋窝到胸前方捆扎固定，注意松紧度适当，避免腋窝及肘部神经血管压迫。2、U形石膏固定作肘关节屈曲90度位，用有棉垫作衬垫的石膏板由腋窝绕过肘关节，上臂外侧达肩部，再用绷带环形缠绕，使石膏板紧贴紧及上臂，过去常用此方法固定，但因肩部固定常不牢固，容易松动，同时病人有不适感现在很少应用。内收型骨折常为间接暴力所致。当跌倒时手掌或肘部着地，力沿上肢向上传导，撞击肩部，同时身体向前侧方倾倒，引起内收型骨折。内收型骨折的临床表现和诊断：受伤后肩部肿胀，疼痛，皮下淤斑，上臂呈内收位畸形，活动障碍。检查可发现肱骨上端明显压痛，常可扪到骨折断端，X线拍片可见骨折远折端位于肱骨头的外侧，大结节与肩峰的间隙变小，肱骨头有旋转，可产生向前、外方的成角畸形或侧方移位。内收型骨折的治疗：1、复位方法麻醉、体位和牵引方法与外展型骨折型方法相同。2、外固定夹板固定基本方法与外展型相同，固定后上肢在肩外展70度位用外展支架固定，避免再发生移位。粉碎型骨折常常发生于强大暴力作用，或骨质疏松病人，当暴力由手掌、前臂、肘、肱骨传达到关节盂及肩峰下时，由于肩峰的阻挡和身体的重力作用，使骨发生粉碎性骨折。粉碎型骨折的临床表现和诊断：与内收型和外展型骨折一样，损伤局部疼痛，肿胀、淤斑、其程度较内收型、外展型骨折更重。肢体不能活动，X线片可发现骨折块的数量、大小、位置等，可有以下几种情况：1、外科颈骨折合并大结节或小结节骨折。2、外科颈骨折合并肱骨头碎裂骨折。3、外科颈骨折合并肱骨头脱位。4、外科颈骨折端有碎裂骨片。粉碎型骨折的治疗：1、严重粉碎型骨折