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上蔡协和医院关于对住院患者病案管理的规定一、病历书写1、住院病历必须按照《河南省病历书写基本规范实施细则》的要求，及时、客观、规范的进行书写，不得伪造病历。2、临床医师完成病历书写后应及时自行认真审查，及时修正缺陷或不足，避免错误，确保病历书写质量，保障医疗安全。3、实习医师病历书写完成后，必须手写签名，格式为：实习医师/上级医师。4、住院医师（实习医师）病历书写完成自行确认无误并签名后，应及时交上级医师及科主任审核修改签名。5、上级医师或科主任对实习医师书写并完成打印的病历进行审阅修改时，必须按《病历书写基本规范》的要求进行操作，不得任性。二、病历归档1、患者出院24小时后，管床医生应完成病历质量检查，移交给科主任、护士长进行质控。2、科主任、护士长对质控完成的病历，应由护士长在72小时内移交给病案管理人员。三、病历管理1、运行病历管理：①运行病历应用完毕后，要及时按房床号顺序插入病历柜内，并随手锁好病历柜。②因工作需要，本科室或相关职能部门人员可查阅病历。未经管床医生或科主任允许，其他人员不得翻阅病历。科室人员若发现病人或家属等其他人员翻阅病历时，应及时制止。2、病案管理人员收到出院病历后，应当面清点，及时带回病案室。3、病历入病案室后，管理人员应及时进行审查、登记、装订、装袋、排号、上架，不允许存在丝毫错误。4、病历以经归档，不允许任何人擅自提出更改。因特殊情况确实需要更改的，须经医务科主任、业务主管院长批准，否则，由此引起的一切不良后果，由病案管理人员和当事人共同承担。5、病案管理人员要经常检查病案存放情况，防止病案意外泡水、漏雨淋湿、潮湿及鼠咬、虫蛀和火灾等情况发生。四、病历复印1、患者出院后，本人、家属或其他关系人提出复印病历要求的，要首先向管床医生出示身份证，得到允许后填写病历复印申请单（非患者本人者，应在申请单上注明与患者的关系），复印申请单由管床医生与科主任同意并签名后方可复印。2、患方如需第二次复印病历，除履行上述程序外，还需到医务科审核、签名盖章后方可进行第二次复印。3、如患者单位或司法、保险单位提出复印申请的，要出示单位证明及个人身份证并复印存留该证件后，方能进入相关复印流程。4、非在病案室复印的病历，病案室不予盖复印章；如患者住院期间由管床医生打印的入院记录充当复印件者，管床医生在上面签名并填好复印申请单，亲自电话告知病案室后，病案管理人员可给予盖复印章。5、凡是盖好复印章的复印件病历，病案管理人员必须先行复印项目登记后，才能交给患方或复印者。6、每次病历复印后，病案管理人员必须在病案袋正面的右下角盖上“已复印”章加以明示记录。上蔡协和医院2015年3月8日