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上消化道出血的急救护理管良娟指导老师:唐安琴主讲内容定义1病因2临床表现3检查4护理5上消化道出血•上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。上消化道大量出血•一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20％。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。病因及发病机制•（一）胃肠性疾病•1．食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管物理性损伤、器械检查、异物或放射性损伤、化学损伤、强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤。•2．胃十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎等。•3．空肠疾病空肠克罗恩病、胃肠吻合术后、空肠溃疡病因及发病机制•（二）门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血•。•（三）胃肠道邻近器官或组织的疾病•1．胆道出血胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死等。•2．胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。•3．其他主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。病因及发病机制•（四）全身性疾病•1．血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。•2.尿毒症•3.血管性疾病动脉粥样硬化、过敏性紫癜等。•4.结缔组织病结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。•5．应激性溃疡败血症、休克、创伤、手术、精神刺激、肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外等引起的应激状态。•6．急性感染流行性出血热、钩端螺旋体病等。临床表现上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：•呕血和黑粪•失血性周围循环衰竭•发热•氮质血症•贫血呕血与黑粪呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。呕血与黑粪的颜色、性质与出血量和速度有关。上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。•出血量少而速度慢可仅见黑粪•出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。失血性周围循环衰竭•上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。发热大量出血后，多数患者在24小时内出现发热，一般不超过38.5C，持续3－5天。原因可能为：•循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。•失血性贫血•其他如有无并发肺炎等。氮质血症•肠性氮质血症肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。•周围循环衰竭周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。•肾功能衰竭休克时间过长导致肾功能衰竭。贫血•患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。•出血早期血象检查无变化；3—4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。•出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。实验室及其他检查•1．实验室检查•（1）血象：测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、网织红细胞计数、血细胞压积等。•（2）其他：测量肝功能、肾功能、血清电解质、大便隐血等检查项目。•2．胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。•3．X线钡餐检查主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者。注意事项下列情况可误诊为上消化道出血：•某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管•服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。•少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血.出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现•出血量20ml，粪便潜血试验（+）•出血量50~70ml可见黑便•出血量500~1000ml柏油样便•出血量250-300ml呕血•出血量﹤400ml无症状•出血量﹥500ml头晕\乏力\心悸\BP↓抢救护理流程立即令病人取去枕平卧位，头偏向一侧，必须保持呼吸道通畅，防止误吸，吸氧，心电监护立即通知医生立即建立静脉通路，补充血容量，应选用大号针头，必要时建立两条静脉通路备好各种抢救用品配合医生抢救遵医嘱留取相关标本检查等护理措施•休息和体位•治疗护理•心理护理•密切观察病情变化•三腔气囊管护理•饮食护理•安全护理•生活护理休息与体位活动性大出血时，绝对卧床休息，病人取平卧位、下肢略抬高30度，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，造成窒息，必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，及时给予吸氧。治疗护理•建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。•输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。•血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。•对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。心理护理•抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。•解释各项检查、治疗措施。•经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。•关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。•说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。密切观察病情变化•(1)严密观察患者神志及生命体征变化，每15～30min测量1次生命体征并详细记录，及时发现休克、肝昏迷等并发症。•(2)准确观察并记录呕吐物、胃管吸出物及大便的颜色、量、症状，用以判断是否再出血，为医疗提供可靠依据。•(3)观察呕血、便血先兆，头晕、口渴、恶心、心率加快常为呕血先兆，腹胀、肠鸣音增强常为便血先兆，一旦上述症状出现应及时处理。•(4)根据临床表现判断出血量，为调整治疗方案提供依据。当失血量达500ml时，患者表现为怕冷、皮肤苍白、头晕、颈静脉陷落；当失血量达1000ml时，患者表现为眩晕、口渴、尿少、血压下降、脉搏快；当失血量达1500ml时，患者表现为躁动不安、出冷汗、尿少、血压下降、失血性休克等。•(5)尿量的观察与记录：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克患者的重要指标。所以，应准确记录24h出入量，应保持每小时尿量＞30m1。出血停止/持续的判断•出血停止：–①心率、脉搏、血压恢复正常；–②临床症状明显好转；–③肠鸣音不再亢进；–④胃管抽吸液的颜色由血性变清；–⑤隐血试验转阴；–⑥血尿素氮恢复正常。出血停止/持续的判断•出血继续：1、心律又复增快，血压下降；2、反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，解暗红色粪便3、虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明显改善；4、红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计数持续升高；5、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。6、门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大时亦提示出血未止。三腔二囊管的护理气囊填塞•将三腔二囊管插入上消化道内,将胃气囊和(或)食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的•是一种行之有效的急救方法,其疗效确切,对控制急性出血成功率高。•但气囊放气后再出血率高,部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。•该方法目前仅作为临时性急救措施三腔二囊管的护理•1、使用前先认真检查三腔管、管口端长度标记是否清晰，各管腔标记是否正确，三个管是否通畅，气囊是否有漏气，注气后气囊膨胀是否均匀，双气囊充气后放入水中观察，如有漏气不可使用，并试测气囊容量及承受压力•2、将气囊内空气排尽,用液体石蜡涂布气囊及三腔管,将管轻轻从鼻腔插入•3、从管内抽到胃内容后,再将管插到65cm,使胃囊完全通过贲门,以免胃囊嵌顿在贲门口或食道下端,导致胸骨后不适,心律失常•4、胃囊注入150--200ml空气,使压力保持在6.67kPa(50mmHg)•5、向食管囊注气100-150ml,压力保持在30-40mmHg以手压有弹性为宜•6、气囊压迫持续时间以8--12h为妥，8--12h后应放气15--30min再充气。如有继续出血者，重新充气牵引，防止胃底、食管黏膜受压过久，以至坏死。三腔二囊管的护理•7、定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量•8、三腔管存放时间视出血是否停止而定，存放时间以3--5日较妥。•9、拔管前放尽囊内气体,观察24h,如不再出血,再吞服液体石蜡30ml以润滑管壁,5min后缓慢抽出三腔管。拔管后禁食1天,随后给凉流体饮食1--2天,再过度到半流质和软食。•10、加强护理,密切观察病情变化I.防窒息护士在护理过程中，要密切观察患者的呼吸，对昏迷病人尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息的表现。可能为气囊滑入气管所致，阻塞于喉部而引起窒息，应立即将气囊内气体放掉，拔出管道II.防止烦躁或神志不清的患者试图拔管III.床旁置备用品，以便紧急换管。IV.详细记录三腔二囊管留置期间的病情，并做严格交接班。饮食护理•食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。•少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。•出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。•食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1-2天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血安全护理•轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血。•患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。•重症患者应多巡视，并用床栏加以保护生活护理•限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。•呕吐后应及时漱口。•卧床者特别是老年人和重症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。健康教育•帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。•饮食指导：合理饮食是避免上消化道出血诱因。摄入营养丰富、易消化的食物。避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙食物、剌激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。•注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方；避免长期精神紧张，过度劳累。•患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施。谢谢