上颈椎翻修术

上颈椎翻修术王超北京大学第三医院骨科100083一、上颈椎手术的指征及治疗原则颈椎由7节脊椎组成，最上端的寰椎和枢椎构成寰枢关节。寰枢关节与颈2、3以下的5个关节在结构上迥然不同。寰枢关节是脊柱诸关节中活动范围最大的关节，因而也是最不稳定的关节，容易因外伤而骨折脱位。寰枢关节还是容易发生先天畸形的部位，在临床上寰椎枕骨化畸形和先天性颈2、3融合并不少见，这些畸形常导致迟发性的寰枢关节不稳定。寰枢关节的稳定性主要取决于枢椎齿状突和寰椎横韧带的完整，这二者缺一则会造成寰枢关节失稳。随着寰枢关节不稳定程度的加重，寰椎在枢椎上的前移距离加大并向前下方倾斜，上颈椎前方的韧带和肌肉组织（如前纵韧带、头长肌、颈长肌）挛缩，使寰椎不能复位。这时寰枢关节就从不稳定发展成为固定性脱位，到这一步治疗的难度就增加了。在临床上，只要有寰枢关节不稳定就应行寰枢关节融合术。因为不稳定会随着时日而加重，最终形成脱位。再者，在寰枢关节不稳定的情况下，颈脊髓反复受到过度活动的刺激容易出现脊髓病，也可能在一个暴力的作用下出现脊髓损伤而瘫痪。上颈椎不稳定或脱位的手术治疗应符合如下基本原则：1、对不稳定的病例应行寰枢关节融合术。2、应该只融合寰枢关节。只有在合并寰椎枕骨化畸形时才做枕骨与枢椎之间的融合（枕颈融合）3、应使用坚强的内固定装置，术后不依靠外固定也能使植骨融合。4、内固定器械必须是短节段固定的，不能为追求稳定性而超范围固定。5、对寰枢关节固定脱位的病例应行松解复位术，复位后再做固定植骨融合术。不应将寰枢关节固定在脱位的位置上。我们在临床上见到很多治疗失败的病例，究其原因，多可以找出违反上述基本原则的地方。如果我们依照这几项基本原则施术，就可避免出现许多因手术失败而行翻修术的病例。二、翻修术的治疗原则需做翻修术的病例由于前次手术造成的组织粘连、医源性骨质缺损和植入骨对解剖结构辨认的干扰，手术难度增加了。但治疗原则应与初次手术一样，最终要使寰枢关节融合在解剖复位的位置上，且不干扰相邻正常关节的功能。需做翻修术的病例可能存在下列情况：1.以往手术没有解决已存在的问题，但也未增加再次手术的难度。2.植骨未融合，C1、2关节仍不稳定。3.寰枢关节被融合在脱位的位置上。4.枕颈后部结构切除后未做植骨融合术，C1、2关节更不稳定。应针对不同情况采取相应的治疗措施：1.对因寰枢关节不稳定行后路融合术后仍然不稳定的病例，应清除前次手术的内固定物、不愈合的骨质和瘢痕组织，再次内固定植骨融合。2.对做过后路寰枢或枕颈融合术而寰枢关节仍有脱位的病例，不管融合是否成功，都应先做后路手术去除内固定物及植入的骨质，然后再做经口咽入路的寰枢关节松解复位术，最后再由后路作内固定植骨融合术。3.后路内固定应使用坚强、可靠的方法如：经寰枢侧块关节螺钉固定术(、寰枢侧块钉板固定术(和使用枢椎椎弓根钉的枕颈固定术。4.如寰枢侧块关节已被融合在脱位的位置上，则松解复位术将难以奏效。这种情况只能做经口咽入路的切骨减压术。5.枕颈后部结构切除后的寰枢关节不稳定，只能用后路C1-2侧块钉板固定的方法重建稳定性。由于C1-2后弓已被切除，失去了常用的后路植骨融合的基础，只能经口咽入路做侧块关节植骨融合术或CT引导下C1-2侧块关节经皮穿刺植骨融合术(。至于是否能从后路做C1、2侧块关节间隙植骨融合还未见文献报道。三、翻修术个案自从1939年Gallie报道了用钢丝固定寰枢关节后弓及植骨块的寰枢关节融合方法以来又有很多方法出现，如Brooks、Halifaxclamps、Apofix、环形Luque、Cervifix、枕颈CD，这些方法有优点也有缺陷，在应用过程中有很多失败的病例出现。失败的原因有些是手术方法本身的不足，有些是适应征没掌握好。这些病例都需要做翻修术。病例1枢椎齿突不连、寰枢关节不稳，枕颈融合术后不愈合。翻修术方案：先去除固定钢丝和植入的骨质，再经口咽入路行寰枢关节松解复位术，然后再做枕颈固定植骨融合术。术后影像：经验总结：当齿突不连导致寰枢关节脱位（寰椎前脱位）时，压迫脊髓的是枢椎体后上缘，而不是寰椎后弓，本例切除寰椎后弓是没有道理的。在枕骨和枢椎间做钢丝固定，钢丝的力线与寰椎移动的方向垂直，起不到固定作用。病例2齿突不连、寰枢关节不稳，行C1后弓切除、枕颈融合术后不愈合。翻修术方案：去除固定螺钉和植骨块，经口咽入路松解复位寰枢关节，再行后路枕颈固定植骨融合。术后影像：经验总结：本例术前的颈椎过伸侧位片可见寰椎有约60％的复位程度，根据经验，如果在全麻下给予6～8KG的牵引有可能得到更好的复位，此时如果施以后路寰枢椎侧块钉板固定术，利用器械的复位作用即可获得解剖复位。一旦得到解剖复位，脊髓压迫就完全解除了。完全复位后，寰枢椎后弓间的距离就比较近了，在后弓间植骨就比较容易愈合。从术前的MRI看，寰椎后弓对脊髓没有压迫，切除寰椎后弓对脊髓没有减压作用。一枚短螺钉只起到固定骨块的作用，对寰枢关节没有固定作用，术后如果没有坚强的外固定（如Halo－west）植骨是不可能愈合的。病例3寰椎枕骨化畸形、寰枢关节不稳定，枕颈融合术后不愈合。翻修术方案：本例为寰枢关节不稳定，从后路做固定术再次植骨融合即可。由于没有鹅颈畸形，可以做经寰枢侧块关节螺钉固定术，也可做枕颈固定术（没有寰枕关节）。术后影像：经验总结：原术者在做枕颈间植骨时过于保守，可能怕损伤脊髓，没敢把寰椎后弓和枕大孔临近区域的枕骨作为上端植骨床，而把枕外隆突作为了上端植骨床，致使植骨块的跨度过大，导致了骨块吸收，融合失败。病例4寰椎枕骨化畸形、寰枢关节不稳，在头环背心（Halo－west）固定下行枕颈单纯植骨融合术，两次植骨而不愈合。翻修术方案：寰枢关节不稳定，枢椎的椎弓峡不发育得比较好，可以施行使用枢椎椎弓根螺钉和枕颈固定板的枕颈固定术，利用固定器械的复位作用得到解剖复位和植骨融合。术后影像：经验总结：据统计在头环背心（Halo-vest）固定下单纯枕颈植骨的融合率只有87％，而且多融合于寰枢关节半脱位的位置，这种方法应该被短节段枕颈内固定所取代。病例5齿突不连、寰枢关节不稳定，行Gallie法融合术不愈合。翻修术方案：寰枢关节脱位不严重，寰椎的发育比较好，在后路去除固定钢丝和植骨块后，用寰枢椎侧块钉板固定的方法即可获得解剖复位，也利于植骨融合。经验总结：Gallie的钢丝固定植骨融合术作为一种经典方法已被使用几十年，但与椎弓根钉固定系统比较，Gallie法的稳定性是很差的，如果不借助于坚强的外固定（Halo－vest），融合的成功率是令人沮丧的。病例6寰椎枕骨化畸形、寰枢关节不稳，行头环背心固定下枕颈融合术不愈合。翻修术方案：后入路去除植骨块，前路经口咽入路松解复位寰枢关节，然后做后路寰枢或枕颈固定（如果术中见寰枕关节已强直的话）。虽然枕颈融合已经愈合，但去除植骨后仍有可能使寰枢关节松动并复位。术后影像：经验总结：对寰枢关节脱位做原位融合术在以往是一种不得已而为之的治疗措施，目的是阻止脱位进一步加重。这种原位融合术是建立在一个理念之下的，即：寰枢关节的脱位如果在牵引后不能复位的话，就不可能复位了。临床实践证明，固定性寰枢关节脱位（包括做过成功的后路融合术的病例）是可以通过经口咽入路的前路松解术而复位的。原位融合术的观念应该被摒弃了。病例7齿突不连、寰枢关节不稳，头环背心固定下植骨融合不愈合。本病例在拆去头环背心后摄颈椎侧位片见植骨似已愈合，但摄屈颈侧位片时可见寰椎后弓与植骨块的分离。翻修术方案：将植骨块去除，用寰枢椎侧块钉板固定术固定寰枢关节，重新植骨融合。术后影像：经验总结：寰枢关节后弓间植骨融合时应将寰椎后弓的表面皮质充分去除，否则易发生该部位的不愈合，形成假关节。颈椎过伸过屈侧位X线片不论在术前诊断还是术后复查都是很有必要的，有些问题只有动态摄片才能发现。病例8枢椎齿突不连、寰枢关节不稳，Apofix固定术后寰椎后脱位。翻修术方案：去除Apofix，借助于寰枢椎侧块钉板固定装置的复位功能，使寰椎前移。重新植骨融合。术后影像：病例9寰枕枕骨化畸形、寰枢关节脱位，经口减压和后路融合术后，脊髓压迫依旧，植骨形成假关节。翻修术方案：从后路去除植入骨和内固定物（人工韧带），从口咽入路松解使寰枢关节复位，再做后路固定植骨融合术。术后影像：经验总结：此例由于齿突上移进入了枕骨大孔，导致脊髓压迫。由于齿突位置深在，经口切除很难成功。后路施以融合术，以阻止脱位的进一步恶化是比较保守的方案。用人工韧带做枕颈固定没有多少固定作用，势必形成假关节。最根本的办法是松解复位寰枢关节，再从后路做坚强的内固定，将寰枢关节融合于复位的位置。病例10寰椎枕骨化畸形、寰枢关节脱位，经口减压定位错误、后路融合不愈合。翻修术方案：后路去除植骨，前路松解复位，再后路枕颈固定植骨融合。术后影像：经验总结：此例齿突上移进入枕大孔，经口咽入路够不到齿突顶端，原位切除几乎不可能。原术者用手术显微镜操作，出现了定位错误。后路只做了单纯植骨融合，未做内固定，而又没有使用坚强外固定，致使假关节形成。翻修术在充分松解寰枢关节后，借助于枕颈固定器的复位作用，使寰枢关节充分复位。