下睑年轻化手术临床路径的探讨

下睑年轻化手术临床路径的探讨石冰作者简介：石冰（1970——）．男．辽宁江阳人，主任医师，博士作者单位：．北京丽都医疗美容医院院长【关键词】下睑年轻化；临床路径下睑年轻化手术的历史由来已久，早在19世纪就开始了睑袋的整形美容手术而自该手术发明以来，有关理论、砚念与手术方式的讨论和争议就从未停止．但手术的最终目标是要达到最有效、最安全以及风险性和并发症最小的目的二近年来，随着解刹研究的不断深入，新理论、新技术的不断诞生，以及有关下睑年轻化手术的观念等都发生了一系列的根本性改变既往手术多在术中进行设计，是尽可能的多去除皮肤、肌肉以及脂肪组织．患者及终呈现憔悴沮丧的下睑外观；现在．在术前进行精确的测童计算与设计，尽可能保留眼轮匝肌，并注重眼睑整体形态和亚周轮廓，特别是开始关注睑颊连接处沟抢崎形的处理．最终获取自然丰满的下睑与和谐的面部轮琳因此，国内外的学者们应用和发明了诸多的术式，如：应用皮铆技术行单纯皮肤和脂肪去除，外眺固定成形术，眼轮匝肌慈吊术，脂肪转位及脂肪移植术，支持韧带、筋膜韧带松解术，眶隔重里及加固手术，面中郁提升和脂肪填充术以及激光与注射城助的技术应用等方法之多，虽然说明我们的技术日路成熟，理论更加完善，但同时亦给整形灸容外科医师在治疗的选择上带来很多困扰和疑惑〕时需要行下睑年轻化手术的患者，应该如何选择具体术式和方法才能达到总体效莱的敢大化，一直是我们不断追求的目标。目前各学科对单病种的诊治都有标准的临床路径可寻，蚤然整形美容外科有诸多特珠因素存在．包括在同一原，,J下的多术式合理存在等。但我们也应尽可能总结与提出相时挽范的治疗模式、方案与常规，更有利于患者的利益最大化以及年轻医师的不断成熟。笔者通过大奄文献复习，以及根据自身．获滴经验来谈谈时下睑年轻化手术路径粗浅的看法与砚．点，与同道们交流．供同道们参考。2011年，Rohri(.h等’提出了颇其影响下睑整形术的5个基本步骤：我部脂肪移植、眶隔脂肪去除、眼轮匝肌支持切带松解、外眺固定、睑缘橄量皮肤切除之后．又比较全面直观地将下脸整复术的临床路径进行了总结现时其中5个方面的路径选择以及有关术式的其体问题作一分析．l有关手术入路选择早在1969年，TDRess报道的肌皮姆方法一直沿用至今，且应用广泛、有效、易掌握1但随着时间的推移，出瑰了下脸移位、眶周空成、眼轮匝肌萎缩等并发症．1924年，JBourqurt发明了结膜入路法，由PTessier在1973年推广应用，但其存在不能去除多余皮肤和肌肉的不足．传统的肌皮辫法被认为，由于广泛的剥离或离断眼轮匝肌，使其失去神经支配而致其姜缩，而且下睑中层的报伤可致疾痕形成，致下睑移位t3l。但视歼显落充分，在下面提及的支待韧带松解、眼枪匝肌恳吊以及中面部提升手术中可方便操作，且剥离损伤程度是可控的，眶隔脂肪的显落与去除也无须大范围剥离眼轮匝肌．可使损伤降到最低下而且，皮僻法可使肥厚的肌肉郁分舒平由于刹激了真皮，进而使下脸坡纹更易去除，这一点化于肌皮姆法t.l。结膜入路的术式也在不断地改进，Kim和Btl改yl'l提出了在结膜入路基础上的徽童皮肤去除方法，即完成结膜入路相关操作后再做下睑缘切口，小童去除下睑皮肤．而不做任何剥离以保护眼轮匝肌的完整。但笔者时多教下睑手术来用了眼轮匝肌愚吊技术，故主张皮肤切口入路，以减少两种入路的繁琐，而且术中复合多种术式与操作，筑终使下睑’'V'”形、‘'Y”形崎形消失是关健，入路选择更与个人经脸与操作熟练程度有关，并非一成不交。2有关眶隔脂肪的处理1995年，Hamra：提出了保留脂肪的眶播重里以及弓缘释放术。之后．众多学者认为，睑袋的形成并非脂肪增多，而是支持结构的薄弱与松弛．因此，发明了诸多保留脂肪，加固眶隔的术式。2008年，Da二y等：tl提出，随着患者的年龄增长，下睑以及眶隔脂肪的容童均增加，这就为术中禽去除脂肪提供了依据。笔者认为，两种砚点的矛质并昨至关重要，重要的是把握一个度，较大的、明足的脂肪病出还需要适童地去除，即使要做适蚤的脂肪移位与填充，量的掌握十分重要，而主要靠经验的积水。近两年的研究表明，下睑眶隔内侧脂肪团富含干细胞，因此，随年龄增长有更加突出的趋势，而中间与外侧则相反，呈现不同程度的英缩，这也是下睑缘中外侧易出现空虚感的原因之一，故在去除脂肪时内侧可考虑适当多去除。3有关眶颧沟的结构与整复眶颧沟崎形的整复越来越受到关注，它的内l乃即为泪枪（teartrough）、鼻颧沟、中外侧的睑颇沟。目前学者认为．眶救沟的主要成因是由于眶隔脂肪的脱垂、ORL以及眼轮匝肌，将皮肤阅定在下眶缘下方的上领骨及翻骨表面，以及颊部的下降和沟下容t的缺失所致。眶教沟的整复可以说在下睑年轻化手术中占有重要地位。对于泪槽的形成，最近的研究认为主要与睑部眼抡匝肌与其在上领骨的起。对其整复方式很多，同时也存在一定的争议。目前多数学者认为，脂肪转移与游离脂肪移植是解决泪待崎形的有效手段。Hamra阁通过保留眶隔脂肪和弓缘释放的方法来娇正泪楷及睑颊沟的崎形。弓缘释放的本质是眶隔脂肪转移的方式之一。Hidalgo'1采用结膜入路法，以保护眼轮匝肌，先将认为多余的脂肪去除，之后再行脂肪转移，同时行皮僻法去除多余皮肤，必要时行外眺固定术。谭军等‘川则采用保留眶隔内脂肪t膜的方法，直接将其牵拉缝合固定在鼻外侧筋膜以及眶下骨膜上，获得了良好的修复效果．而且尽可能地保留了脂肪组织的血运，确保了容圣的德定。笔者在适应证选择正确的前提下，也常应用此方法，因其简单易于操作，才员伤小。游离脂肪移植也是有效的治疗手段，但移植的层次和数童，包括取材以及操作经验都会影响效果和满意度。M。。尽和Azizzadeh'］在脂肪移植娇正眶颧沟方面积家了丰富的经脸，认为泪枪处皮肤一般均菲薄，不易注入过多脂肪，主张1.0,1.5耐即可，而睑颊沟则可注入3.5m!；并主张同时在中面部也适当地姨充脂肪。对于脂肪的来源，多数学者认为，还是选取眶周以外的脂肪，特别是在眶周脂肪较少的情况下。按照术中体位方便取材的原则，c?wayr1认为侧件以及大健是最适宜的部位，由于该处脂肪致密、细胞多，所含油脂量较少。时于移植脂肪的转归，Meier等：’月】通过三维成像技术现察有31.8％的移植脂肪存活16个月之久，而有近24％的修整率。最近的调查也显示．术后3年的满意率为86.4%'',J，效果十分理想。时于植入脂肪的方式，C?way则采用皮肤切口，先行去除多余的脂肪，分离眼轮匝从下筋膜至眶缘，而后向眼轮匝肌内注入脂肪”l，此方法可避免因脂肪注入皮下而造成局部不平整。Ro腼ch等！'．在5步下睑成形术中并未提及脂肪移位与脂肪移植，认为在骨膜上平面分离ORL后，眶隔内脂肪的尾部以及脂肪球可以自由流向颊部，并且认为外眺固定术在协助矫正泪枪崎形方面起着至关重要的作用。有学者十分赞同该观点’1。笔者认为，术中较彻底的分离眼轮匝肌在上领骨的止．氛后，瞬间可以看到以及触摸，ll泪楷的消失，再辅以眼轮匝肌的慈吊和外眺固定术，可以更好地改善、矫正泪枪崎形，此方法特别适用于该处皮肤较薄的病例。而对于皮肤较厚者则建议去除邵分脂肪和脂肪转移，以及颊区脂肪注射。但在分离以及转位的过程中，一定要注意保护面神经颊支水平分支、内眺区血管以及下料肌。最近已经有术后出现姐暂振动幻视的病例报道l',i。对于睑颊沟的整复，ORL的松解是必不可少的，松解后将眼轮匝肌擂入其中以抚平睑报沟。值得注意的是，外侧区骨膜较厚，一般不宜分离，否则亦有损伤面神经的危险。scl曲crT'.1采用co，激光行下睑脂肪去除以及ORL的松解，这一点笔者十分赞同，它的精确性及徽创伤明显优于使用单极电凝。4有关眼轮匝肌愚吊及外眺锚粉术1979年，JEADamson首先提出了眼轮匝肌惫吊的概念，Carriquiry等”将其应用到下睑整复术中。这一术式的应用，不仅可以使下睑年轻化的程度得到进一步改善，更有助于预防和列正下睑退缩以及睑外翻。近年来，zoumalan等，J未用内切口去除眼隔脂肪而不行脂肪移位，再行皮肤切口．形成皮僻和眼轮匝肌僻，予以保留；在睑缘下切渝一条眼轮匝肌后，将其愚吊至侧眼缘肴膜并去除多余皮肤，此方法效果显著。笔者经数十例观察认为，老化的眼轮巨肌菲薄是造成眶隔支持结构薄弱的原因之一，因此，在距睑一「缘5111二左右行弓状分离眼轮匝肚，针向＿匕提紧时形成三角形肌辫，将其固定后，部分眼轮匝肌会发生重登，不仅可以加固眼轮匝耽，．局又也有助于形成’‘卧蚕”形态，并尽可能保留眼轮匝从的完整。目前学者认为，外眺描着术（是维持眼球位五、眼睑功能以及预防和校正下睑移位的有效手段．：它又分为非松解性（外北固定术）以及松解性（外毗成形术）．后者需行外眺切开和缩短眼睑。邢新和黄勇协1首先引用此概念，将其翻译成“外眺描着术”，并结合Hatnr：术式修复下睑退缩的患者，取得了良好的效果，而且是根据下睑水平方向是否松弛来选择描着术的种类．存在则行成形术，否则行闰定术。在下睑年轻化手术中，固定术较为常用，由I'l～。r川在1993年首先提出，目前得以广泛应用。Rohrich等‘’」经过50例下睑整复术认为，眺固定术是不可缺少的操作步骤，无需行脂肪移位和游离脂肪移植，单独使用该技术就可达到预，)J效果，并提山在Palip。’认所描述的3个下睑塑形重要因素中，与颊部提升及脂肪填充相比，眺固定术更显重要性二进而有学者提出，若回退实验阳性、牵拉实验大于10om，则是行外扰固定术的有力指征浏。近年来，有学者来用超脉冲co：激光经结膜手术入路，再在外眺行小切口的’‘迷你睑板条技术”行毗固定，经410例观察效果确切从。2005年，王炜首次提出了眼轮匝从筋膜韧带这一极念，它存在于睑部眼轮压肚外侧部分的内层，此韧带的结构、位互与ORL不同，经过大量的临床病例脸证，术中若彻底分离松解比初带，可以获得机皮辫乃至面领部更大的提升，效果更为显著251、笔者认为，眼轮匝肌筋膜韧带松解以及眼轮匝肌愚吊术可以作为下睑年轻化手术的常规，再视下睑水平向松弛程度来选择不同种类的外眺描着术，以取得最佳效果。5有关下睑细小皱纹在完成下睑整形术后经常会发现皮肤表面的细小嫂纹，韶分影响年轻化的综合效果。在国外，激光与化学剥脱较为常用，甚至结膜入路手术后，可作为常规处理下睑皮肤细小皱纹的方法。而国人由于色素沉着问题还须懊重，但．饭阵激光（10以刃nm,294Onln）已开始在临床上广泛应用。笔者通过观察认为，它是下睑年轻化手术十分有意义的补充治疗，效果十分理想。最新的报道证实，下睑的衰者从病理学观察系真皮纤维密度的降低，而与表皮、真皮厚度以及＿L皮角的多少无关L侧。因此，可以刺激真皮纤维增生与促进其有序排列的方法均可改善，如使用聚能超声可以改善轻、中度下脸皱纹比1。等饰J现察发珑，在下脸皮下注封CO：气体可以减少下睑细小缓纹，特别是中内l/3被纹，但114床上下睑中内l/3细小皱纹较难消除。该技术也有助于消除黑眼圈，主要原因是增加了局部血液摘环和一些诸如血管内皮生长因子的合成。另一项最新研究发现，刀胶原阵消化的脂肪细胞移植亦可以消除下睑薄皮肤的黑眼圈l别。这些方法均有待于今后在临床中进一步证实与应用。6下睑塑形与中面部年轻化下睑区与中面部的关系十分密切，单独解决任何一方均达不到理想的纷合效泉。中面部年轻化部分包含了下睑整复＋术。中面部的提升不仅可以预防和刘正下睑退缩与移位，而且中面部脂肪容蚤的提升可以缩短下睑的纵向距离，维待正常的下睑形态l灯。P以油叭e。等l'“逸过颜部小切口行叙脂肪垫悬吊以及骨膜下除皱缩小了一F睑距离，同时应用内镜行眺固定术，取得了良好的下睑年轻化效果。Choiet和wi山aI。，‘川最近采用内镜技术行骨膜上中面部提升及毗固定术来辅助完成下睑年轻化以及矫正下睑这缩，取得了令人满意的效果。笔者认为，下睑松弛延长以及不饱满的一部分原因系中面部结构下垂与荃缩，因此，术前评佑至关重要，若存在明显的颧袋、颧点下移、鼻唇沟加深，则需首先矫正下面部的下垂与容量不足，再梢以其他下睑木式，这是明智的选择。综一七所述，有关下睑年轻化手术近年来已经产生了观念上的转移，既往多注重