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下肢血管彩色多普勒超声检查铁煤集团总医院孔柏春一、下肢动脉血管解剖和管壁结构第一节下肢动脉下肢动脉血管解剖和管壁结构管壁结构－管壁为三层结构，即内膜、外膜、中膜，内膜相对发达，有２－３层。中膜较发达，占管壁厚度的１／２，由２０－４０层环排列的平滑肌细胞组成，其中也夹有少量纤维。外膜有较多的弹性纤维，形成外弹性膜。二、检查方法受试者以仰卧位为主，但在检查腘动脉时，应采取俯卧位，足抬高20—30度。探头频率5.0—5MHz,取样容积2—4mm，声束与血流夹角〈60度。探测深度（上肢用4—8cm）下肢用6—12cm。三、检查步骤：正常下肢动脉1、灰阶超声2、脉冲多频勒3、彩色多普勒灰阶超声血管的走形、结构、内径、管壁是否光滑；管腔内透声是否良好（静脉加压后管腔是否消失）；正常下肢动脉内径及血流速度表血管D（mm）Vsys（cm/s）Vrev（cm/s）股总动脉82.0±14.090-14030-50股浅动脉60.0±12.070-11025-45腘动脉52.0±11.050-8020-40正常下肢动脉内径及血流速度表（X±SD）（续）血管D（mm）Vsys（cm/s）Vrev（cm/s）胫前动脉38.0±6.051.0±14.519.0±9.7(近)胫后动脉24.0±4.046.0±17.510.0±7.0(远)足背动脉23.0±4.041.0±11.48.0±6.0Vsys：收缩期最大流速。Vrev：最大反向血流。D：血管内径。SD：标准差。（从这张表中可以看出血流速度是递减的）2、脉冲多频勒：正常下肢动脉脉冲多普勒频谱特点：在一陡直的收缩期血流之后，接着是舒服张反向血流，之后再有一个舒张末期正向血流，即三相血流频谱，频带较窄，在收缩期下面有一个无血流信号的“窗”。2、脉冲多频勒检查时注意事项注意室内温度。体位保持舒服。取样容积放置管腔中央。多频勒增益设置要适当。壁滤波设置在50—100Hz（以防止低速血流被滤掉）。检查病变血管时，尽量都检查全面有肋于分析。血管前壁的斑块或钙化可影响多普勒检查。探头加压要适当，以避免因压力引起的血管狭窄。第二节下肢动脉疾病动脉硬化闭塞症急性动脉栓塞血栓闭塞性脉管炎多发性大动脉炎真性动脉瘤假性动脉瘤夹层动脉瘤一、动脉硬化闭塞症（一）病因、病理及临床表现动脉粥样硬化闭塞症是动脉粥样硬化引起的慢性闭塞性疾病，多见于腹主动脉下端及下肢的大、中型动脉。由于动脉中层变性和继发血栓形成而使管腔闭塞，使动脉供应的肢体缺血。临床表现患肢发冷、麻木、疼痛、间歇跛行坏疽、溃疡等（二）超声表现1、灰阶:在动脉狭窄性疾病中，管壁正常的三层结构消失，内膜不光滑或毛糙，连续性消失、增厚。在动脉粥样硬化的病人中，动脉内壁还可见大小不等，形态各异的强回声结节或斑块，有的后方伴声影。管腔与对侧正常比较，有不同程度的狭窄。好发于:动脉粥样硬化动脉分叉处。(因此，检查时，应重点注意这些部位2、彩色多谱勒当动脉狭窄时，彩色血流形态不规则，与正常比较血流变细，流速增快或呈射流，狭窄开口处呈“镶嵌”样血流;频谱多频谱依据管腔狭窄不同而不同.3、超声诊断动脉狭窄的标准(与颈内动脉诊断一样)四肢动脉狭窄的诊断标准采用多谱勒频谱流速测定和频谱分析的方法.目前有三种方法:根据动脉狭窄处收缩期流速的绝对值判断;根据动脉狭窄处收缩期流速峰值与其相邻正常动脉内流速峰值的比值;两者兼用.下肢动脉狭窄和闭塞的超声诊断标准动脉狭窄病变处收缩期收缩期流速程度流速峰值(cm/s)峰值比正常1501.5:130%~49%150~2001.5:1~2:150%~75%200~4002:1~4:175%4004:1闭塞无血流信号动脉狭窄的程度------直径狭窄率峰值比-----病变处与相邻近侧正常动脉段相比动脉狭窄和闭塞超声诊断的分级标准正常三相波型，无频带增宽。内径减少1—19%三相波型，频带轻度增宽；与相邻近心端动脉比较，收缩期最大血流速度增加〈30%；狭窄的近心端和远心端频谱波波形正常。内径减少20—49%三相波型，反向血流减小；频带增宽，收缩期“窗”消失；与狭窄相邻的近心端正常动脉比较，收缩期最大血流速度增加30—100%；狭窄近心端和远心端频谱波型正常。动脉狭窄的分级标准（续）直径减少50—99%反向血流消失，整个心动周期的血流均为是正向上血流的单相波型；频带明显增宽；与相邻的近心端动脉比较，收缩期最大血流速度增加超过100%；狭窄的远心端频谱为收缩期血流速度降低的单相波形。闭塞病变动脉内无血流信号；闭塞位置的近心端可以从扬声器里听到低音噪声；远心端频谱为收缩期血流速度降低的单相波形。动脉狭窄超声诊断综合判断法１）轻度狭窄（内径缩小５０％）：狭窄前后：狭窄前频谱波形和流速正常；狭窄出口血流紊乱，离狭窄出口较远的部位血流频谱波形正常。狭窄区域：双相或三相血流频谱；收缩期最大血流速度增高，其与狭窄前收缩期最大血流速度之比＜１００％；舒张早期反相血流存在。综合判断法（续）２）中度狭窄（５０％～７５％）：狭窄前后：狭窄前后的收缩期最大血流速度降低：狭窄出口血流明显紊乱。狭窄区域：收缩期最大血流速度增高，其与狭窄前的收缩期最大血流速度之比≥１００％；舒张早期反向血流消失；舒张末期血流速度＜狭窄前的收缩期最大血流速度。综合判断法（续）3）重度狭窄（内径缩小＞７５％）：狭窄区域舒张期末期血流速度＞狭窄前的收缩期最大血流速度．二、急性动脉栓塞（一）病因、病理及临床表现病因—按其栓子来源分为心源性、血管源性、医源性、原因不明。病理—栓塞动脉腔部分或完全阻塞，使阻塞远端动脉及其侧支动脉痉挛，血管内皮细胞受损，内弹力层增厚、断裂，内膜下层水肿，内膜退行性变，血小板、纤维蛋白黏附内膜上，继发血栓形成。临床表现—患肢出现疼痛、苍白、厥冷、麻木、运动障碍和动脉搏动减弱或消失（二）超声表现灰阶：动脉管腔内可见不均匀性偏低回声，偶可见不规则强回声斑块，后方伴或不伴声影。CDFI：完全栓塞处血流信号突然中断，不完全栓塞时，管腔内可见呈不规则条状或细线状血流信号。PW：完全栓塞段不能探及血流频谱，不完全栓塞时，血流速度较低，频谱波形不定。栓塞远心端可探及低速低阻或单相连续性带状频谱。三、血栓闭塞性脉管炎（一）病因、病理及临床表现是我国周围血管慢性疾病中最常见的疾病,绝大多数为20~40岁男性青壮年,女性少见.主要累及四肢血管远端的中、小动脉,伴行静脉和浅表静脉也常累及.病因至今不明,有人认为与性激素、吸烟、寒冷、外伤等有关.病理变化为血管节段性,节段之间有内膜正常的管壁,特点是血管全层非化脓性炎症以及腔内血栓形成。临床表现：疼痛（间歇跛行、游走性血栓浅静脉炎、静息痛）、肢体营养障碍（趾甲增厚变形、皮肤干燥、色潮红、汗毛脱落、小腿肌肉萎缩）、溃疡和坏疽。（二）超声表现1、灰阶：病变动脉段内径不均匀性变细或闭塞，内膜不光滑，呈“虫蚀”状，管壁不均匀性增厚。另病变呈节段性改变，在病变段管腔之间可见有正常动脉段，正常动脉段内中膜正常，病变段内膜无粥样斑块形成。2、彩色多谱勒CDFI：管腔内血流信号间断性变细、病变段彩色血流信号变细、稀疏样显示或消失，病程较长的可见侧支循环建立。PW：频谱变化较大，病变仅有内膜改变的，频谱可接近正常三相波，但多数情况下，频谱呈流速增高或减低的单相波。四、多发性大动脉炎（一）病因、病理及临床表现病因病理：病因至今未明,多数学者认为该病为免疫性疾病.本病所累及的都是含弹性纤维的大、中动脉，最多发生与主动脉弓及其分支。病变早期动脉内膜增生、水肿，滋养血管增生、肉芽肿形成；晚期全层血管壁均被破坏，管腔内可有血栓形成，导致管腔闭塞。临床表现本病大多发生于年轻人，以21~30岁者多见.早期症状轻重不一,轻者仅有低热、乏力、关节酸痛和肌肉疼痛等,重者有高热、胸腹部或颈根部疼痛等.分三型:1、头臂型:颈总动脉、锁骨下动脉及无名动脉等主动脉弓的大分支;2、胸、腹主动脉型:主要发生在胸或腹主动脉;3、肾动脉型:出现一系列高血压症状;4、混合型:这种病人大多是先有局限性病变,后期发展为混合型.其中以肾动脉同时受累最多见.超声表现1、灰阶:管壁正常结构消失、向心性增厚，呈相对不均匀低回声或偏低回声，管腔有不同程度的狭窄甚至闭塞，钙化少见。2、彩色多普勒：病变处血流形态不规则，可有充盈缺损，如病变为弥漫性，则彩色血流暗淡，PW呈低速单相。如病变较局限，病变处色彩亮度增高或有混叠现象，PW显示流速增高，狭窄后段血流紊乱下肢动脉瘤病理学分为：（1）真性动脉瘤（2）假性动脉瘤（3）夹层动脉瘤（2）假性动脉瘤灰阶超声：显示动脉外侧有无回声肿块，边界清晰，无明确囊壁回声，有的病灶内可见点状沉积物回声。超声表现（续）（3）夹层动脉瘤灰阶超声：可见动脉壁内膜分离，形成一假性血管腔，假腔一般大于动脉腔（真腔），并可见破裂的内膜摆动，收缩期内膜摆动的方向即是假腔所在的位置，部分病人在原发破裂口的远侧段还可能存在继发破裂口。多普勒显示血流从真腔经破裂口流入假腔内，流经破口的血流速度可以很高，假腔内也可以探及不规则血流