下肢骨折与关节损伤

下肢骨折与关节损伤大纲要求一．目的要求1.熟悉股骨转子间骨折及胫腓骨骨折的移位特点、临床表现和治疗原则。2.了解股骨颈骨折、膝半月板损伤的临床表现和治疗原则。二．讲授内容：1.股骨颈骨折、股骨转子间骨折及胫腓骨骨折的的病因、移位特点、临床表现和治疗。2.膝关节半月板损伤的病因、临床表现和治疗原则。三．自学内容：1.髌骨骨折和踝部扭伤的病因、分类、诊断和治疗原则。2.踝部骨折、跟骨骨折、跟腱断裂和膝部韧带损伤的原因、临床表现和治疗原则。四．见习：1.典型病例示范，配合X线片、幻灯、电影等，并结合具体操作如骨折的手法复位、石膏绷带、小夹板固定、牵引术。第八节膝关节半月板损伤1.目的要求了解膝半月板损伤的临床表现和治疗原则。2.讲授内容：膝关节半月板损伤的病因、临床表现和治疗原则。3.自学内容：膝部韧带损伤的原因、临床表现和治疗原则。解剖概要•半月板是一种月牙状纤维软骨，充填在股骨与胫骨关节间隙内，每个膝关节有两个半月板：内侧半月板、外侧半月板。它们周围部分较厚，附着于胫骨平台的边缘，而中央部分则较薄；其接触股骨髁的上面略凹陷，而接触胫骨髁的下面则平坦。半月板中内份无血液供应，其营养主要来自滑液，只有与胫骨缘连接的边缘部分（即外围的10%~30%），能从滑膜得到血液供应。因半月板血供差，破裂后愈合能力很差。内侧半月板•比较大，近似C形，有前后两角，前角狭窄后角宽大肥厚。前角附着于前交叉韧带附着点髁间嵴的前方。后角附着于后交叉韧带止点的前方，髁间嵴的后方，该处均无关节面。中部外缘与内侧副韧带的深层纤维相连，所以内侧半月板只有前半部稍松弛有活动的余地。外侧半月板•较小，形状似O形。前角附着于前交叉韧带止点的外侧方，髁间嵴的前方，而后角则附着于髁间嵴的后方，后交叉韧带止点的前方。外缘与肌腱相连，不与外侧副韧带相连，所以外侧半月板的活动度比内侧半月板大。•在胚胎期，半月板为一完整的软骨盘，充填于胫骨与股骨之间的间隙内。随着交叉韧带的发育，半月板分为内、外两侧。在出生时其中心部分已吸收，成为O形或C形。如果中央部分没有被吸收而发生椭圆形盘状畸形，称为盘状半月板。半月板的功能•它的外厚内薄和上凹下平的特殊形态可以充分填塞于股骨与胫骨的关节间隙内，保持了膝关节的稳定性；•由纤维软骨构成，富于弹性，能承受重力，吸收震荡；•散布滑液，润滑关节；•协同膝关节的伸屈与旋转活动，膝关节伸直与屈曲时，它可以前后活动；膝关节旋转时，两个半月板一个向前，一个向后，旋转活动最容易使半月板发生破裂。发病机制与病理•研磨力量是产生半月板破裂的主要原因。•膝关节伸直时，两侧副韧带紧张状态，关节稳定，无旋转动作。•膝关节半屈曲时，股骨髁与半月板的接触面缩小，由于重力的影响，半月板的下面与胫骨平台的接触比较固定，这时膝关节猛烈的旋转所产生的研磨力量会使半月板发生破裂.•半蹲或蹲位工作最容易发生半月板损伤。•足球运动员射门时，一足着地，膝关节半屈曲，另一足起脚射门，如果射门方向不在正前方，势必要扭转躯干，此时股骨内髁急骤内旋，内侧半月板便会挤在股骨内髁与胫骨平台之间发生破裂。•膝关节屈曲时股骨下端会有2°~3°外旋，煤矿工人长期蹲位工作，双腿分开，使股骨外髁与半月板的接触更为明显，由于半月板的下面比较固定，铲煤和抛煤所致的膝关节旋转动作使外侧半月板受股骨外髁的研磨力量而破裂。如原有外侧半月板盘状畸形，则更易破裂。•因此产生半月板损伤必须有四个因素：膝半屈、内收或外展、重力挤压和旋转力量。半月板破裂的类型•纵裂，也称“桶柄样撕裂”；•中1/3撕裂，又名体部撕裂；•前角撕裂；•前1/3撕裂•后1/3撕裂•分层擘裂，又名水平擘裂。临床表现•只有部分急性损伤病例有外伤病史，慢性损伤病例无明确外伤病史。•多见于运动员与体力劳动者，男性多于女性。•受伤后膝关节剧痛，伸不直，并迅速出现肿胀，有时有关节内积血。•急性期过后转入慢性阶段。此时肿胀已不明显，关节功能亦已恢复，但总感到关节疼痛，活动时有弹响。有时在活动时突然听到“咔嗒”一声，关节便不能伸直，忍痛挥动几下小腿，再听到“咔嗒”一声，关节又可伸直，此种现象称为关节交锁。交锁可以偶而发生，也可以频繁发生。频繁地发作交锁影响日常生活与运动。•慢性阶段体征:有关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩与股内侧肌的萎缩。沿着关节间隙扪摸，可以检查出压痛点，根据压痛点的部位，可以大致判断出是前角、体部或后角的撕裂。前角的水平擘裂在屈伸膝关节时可以看到膝眼处在弹跳。膝关节屈曲挛缩则提示撕裂的半月板嵌于股骨髁下长期难以解锁。股内侧肌的萎缩为废用性，该体征提示膝关节内部结构紊乱。几种特殊试验•过伸试验：•膝关节完全伸直并轻度过伸时，半月板破裂处受牵拉或挤压而产生剧痛。•过屈试验：将膝关节极度屈曲，破裂的后角被卡住而产生剧痛。•半月板旋转试验（McMurray-Fouche试验）：病人仰卧，患侧髋膝完全屈曲，检查者一手放在关节外间隙处作触诊，另一手握住足跟后作小腿大幅度环转运动，内旋环转试验外侧半月板，外旋环转试验内侧半月板，在维持旋转位置下将膝关节逐渐伸到90（MuMurray试验）。注意发生响声时的关节角度。若在关节完全屈曲位触到响声，表示半月板后角损伤；关节伸到90左右时才发生响声，表示为体部损伤。再在维持旋转位置下逐渐伸直至微屈位（Fouche试验），此时触得响声，表示可能有半月板前角损伤•研磨试验（Apley试验）：病人俯卧，膝关节屈成90，检查者将小腿用力下压，并且作内旋和外旋动动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦，若外旋引起疼痛，提示为内侧副韧带损伤。本试验在检查髋关节强直病人的半月板时有一定实用意义。•蹲走试验：主要检查半月板后角有无损伤。方法如下：嘱病人蹲下走鸭步，并不时变换方向，或左或右。如果患者能很好地完成这些动作，可以除外半月板后角损伤。如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走时出现响声及膝部疼痛不适，是为阳性结果。半月板后角破裂病例在蹲走时弹响声是很明显的。本试验仅适用于检查青少年患者，特别适用于大规模体检时检查半月板有无损伤。•必须注意，没有一个试验是诊断膝关节半月板损伤的唯一依据，应综合临床症状，压痛点，以用各种阳性结果试验，才能作出最后诊断。影像学检查与关节镜检查•X线平片检查：不能显示半月板形态，主要用于除外膝关节其它病变与损伤。•关节空气造影、碘溶液造影，或空气－碘溶液对比造影一度是有效的辅助诊断方法，但目前已被MR检查代替。超声检查尚处于实验阶段。•MR：分辩率高，可清晰显示出半月板有无变性、破裂、还可察觉有无关节积液与韧带损伤。但准确性不如关节镜检查。•关节镜检查：新技术，可以发现影像学检查难以察觉的半月板损伤，还可以同时发现有无交叉韧带、关节软骨和滑膜病变。不仅用于诊断，也可通过内镜进行手术，如活检、半月板修复及部分切除术。治疗•急性半月板损伤，可用长腿石膏托固定4周。有积血者可用于局麻下抽尽后加压包扎。急生期过后疼痛减轻，可以开始作股四头肌操练，以免发生肌萎缩。•膝关节半月板破裂诊断明确者，以往作半月板切除术。虽然手术后症状消失，在术后3个月内还能在原半月板处再生一个三角形薄层纤维板，但切除了半月板的膝关节很容易产生骨关节炎。因此目前不主张将半月板完全切除。如果确有半月板损伤，目前主张在镜下手术，边缘分离的半月板可以缝合，容易交锁的破裂的半月板瓣片可以局部切除，有条件缝合的亦可以予以修复。破碎不堪的半月板可以在镜下全部摘除。内镜下手术创口很小，对关节干扰小，术后恢复快，可以早期起床活动，已成为常规处理方法。胫腓骨干骨折•解剖概要•胫骨和股骨一样，是承重的重要骨骼。位于皮下，前方的胫骨嵴是进行骨折后手法复位的重要标志。胫骨干横切面呈三棱形，在中、下1/3交界处，变成四边形。在三棱形和四边形交界处是骨折的好发部位。由于整个胫骨均位于皮下，骨折端容易穿破皮肤，成为开放性骨折。胫骨上端与下端关节面是相互平行的。若骨折对位对线不良，使关节面失去平行，改变了关节的受力面，易发生创伤性关节炎。腓骨的上、下端与胫骨构成胫腓上关节和胫腓下关节，为微动关节，腓骨不产生单独运动，但可承受1/6的负重。•胫腓骨间有骨间膜连接，在踝关节承受的力除沿胫骨干向上传递外，也经骨间膜由腓骨传导。月国动脉在分出胫前动脉后，穿过比目鱼肌腱向下走行。此处血管固定，胫骨上1/3骨折，可致胫后动脉损伤，引起下肢严重血循环障碍，甚至缺血坏死。小腿的肌筋膜与胫骨、腓骨和胫腓骨间膜一起构成四个筋膜室。由于骨折后骨髓腔出血，或肌肉损伤出血，或因血管损伤出血，均可引起骨筋膜室高压，导致肌肉缺血坏死。后期成纤维化，将严重影响下肢功能。胫骨的营养血管从胫骨干上、中1/3交界处进入骨内，在中、下1/3的骨折使营养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血循环显著减少；同时下1/3段胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血循环很少，因此下1/3段骨折愈合较慢，容易发生延迟愈合或不愈合。病因分类•直接暴力损伤：胫腓骨同一平面骨折（横形、短斜形、粉碎形），常开放性•间接暴力损伤：扭转暴力，螺旋形或斜形，腓骨骨折线常较胫骨高，常易漏诊腓骨小头骨折•胫腓骨干双骨折最多见•单纯胫骨骨折轻暴力，有腓骨支撑，移位少•单纯腓骨骨折少见，直接暴力治疗•目的：矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上、下关节面的平行关系，恢复肢体长度。•无移位的胫腓骨干骨折小夹板、石膏•有移位的横形、短斜形骨折手法复位、小夹板、石膏－－注意松紧度、复查X片、调整6~8周可扶拐行走•不稳定的胫腓骨干双骨折跟骨结节牵引后手法牵引，小夹板、石膏固定切开复位内固定•指征：1.手法复位失败2.严重粉碎骨折、双段骨折3.污染不重，受伤时间较短的开放骨折•方法：1.直视下复位，钢板螺钉或髓内钉固定。2.软组织损伤严重的开放骨折：彻底清创，内固定，同时作局部皮瓣或肌皮瓣转移覆盖创面，不使内固定物及骨质暴露；或外固定－既可稳定骨折，保护软组织，又利换药3.单纯胫骨干骨折移位不明显：石膏外固定6~8周4.单纯腓骨干骨折，如不伴胫腓上、下关节分离，可仅石膏外固定3~4周谢谢！