不典型肺栓塞

不典型肺栓塞的临床表现及救治不典型表现里面最详细的一篇综述是山东临清市人民医院贾卫滨大夫写的。文献筛选了2001年到2004年间110篇误诊肺栓塞（PE）的文献。共计：误诊患者1540例，误诊1678次。本综述统计的误诊疾病谱分布：呼吸系统23种，占31.5%；心血管系统16种，占21.9%；神经系统6种，8.2%；外科5种，6.8%；其他23种，31.5%。合计73种疾病，由于不典型肺栓塞（PE）症状与呼吸系统症状很类似，所以很容易误诊。1、不典型肺栓塞误诊心血管系统疾病：冠心病449例，占26.8%，占第一位；心衰142例；心肌病41例；原发性肺动脉高压37例；高血压26例；风心21例；心肌炎15例；心内膜炎7例；高血压性心脏病7例；心脏病（多种）7例；心律失常6例；心包炎（积液）5例；左（右）心房黏液瘤5例；先天性心脏病2例；冠心病猝死2例；主动脉夹层2例；心源性晕厥2例；病窦综合征有1例。误诊成心血管系统疾病共计18种，777例，原文是16种疾病，讲者在本节中将一些疾病又进一步细分成18种疾病。2、呼吸系统疾病：肺炎217例，占12.9%；胸膜炎114例，占6.8%，肺部感染58例，占3.5%；首诊肺栓塞49例，占2.9%；慢支48例，占2.9%；哮喘37例，占2.0%；肺癌33例，占1.9%；COPD32例，占1.9%；肺心病28例，占1.7%；肺结核20例，占1.2%；胸腔积液18例，占1.1%；支扩18例，占1.1%；肺气肿10例，占0.6%；ARDS9例，占0.5%；肺部其他疾病8例,占0.5%；肺内占位8例,占0.5%；肺脓疡7例,占0.4%；呼吸衰竭5例,占0.3%；呼吸道感染2例；气胸1例；支气管周围炎1例；肺水肿1例；肺不张1例；共计23种疾病，727例。3、神经系统疾病：脑血管意外15例；TIA短暂的脑缺血6例；癔病2例；脑动脉硬化2例；癫痫1例；神经官能症1例，共计6种，27例。4、外科系统疾病，下肢静脉炎、血栓性静脉炎31例；骨折6例；胆囊炎3例；颈椎病2例；外伤肺部感染1例；一共5种，43例。5、其它，胸痛待查12例；休克10例；糖尿病4例；猝死4例；肾病综合征2例；妊高症心衰2例；败血症1例；尿毒症1例；术后虚弱1例；颈源性晕厥1例；甲亢、血液病、气功偏差、肺出血-肾炎综合征各1例；其他疾病11例；诊断不清34例，一共16种，87例次。综上所述，误诊诊断共计73种疾病，其中前十二位误诊疾病依次为：冠心病、肺炎、心衰、胸膜炎、肺部感染、慢支、心肌病、哮喘、原发性肺动脉高压、肺癌、COPD和肺心病。误诊分析（一）冠心病北京宣武医院总结02年到12年10年间肺栓塞132例。误诊为冠心病的22例，占16.7%，误诊肺部疾病的11例，占8.3%。误诊为冠心病（ACS）主要有三个原因：a、胸闷或胸疼；b、心电图示心肌缺血改变（V1－V4T波倒置或者V1－V6ST段压低、V1－V4ST段抬高）；c、心肌损伤的标志物升高。本文献病例按3项当中至少有2项同时存在作为诊断标准，提示ACS的患者达70例，占53%。这对于分析PE被误诊为冠心病很有意义。心电图改变特点：a、其中V1-V4T波倒置的是85例，占64.5%；b、V1-V6ST段降低的14例，占10.6%；c、V1-V4ST段抬高的1例，占0.8%；S1Q3T3有58例，占43.9%；完全或不完全RBBB有16例，占12.1%；房颤4例，3.0%。心肌损伤标志物升高（cTnT＞0.05μg/L，cTnI＞0.02μg/L）：有21例，占15.9%；所以仔细分析134例患者发现：a、胸痛+心电图改变+心肌酶升高，三项都具备的13例，占9.8%；b、胸痛+心肌酶升高4例，占3.0%；c、胸痛+心电图缺血性改变的49例，占37.1%；d、心肌酶升高+心电图缺血性改变的4例，占3.0%；e、单项升高的，单项阳性的有52例，占39.4%；f、无上述3项表现者的12例，占9.1%；共计134例。为什么肺栓塞容易误诊为急性冠脉综合征？因为胸痛、心电图改变、心肌酶升高这三项都可能同时存在，所以容易造成误诊。结论：肺栓塞若存在如下三项：缺血性胸痛、缺血性心电图改变、心肌酶升高，就容易误诊成ACS。北京安贞医院总结1999年2月至2005年10月，共计5年8个月中收治的肺栓塞576例，误诊为冠脉综合征的有66例，占11.46%，而宣武医院只占16.7%，可能是安贞医院病例数比较多，经验也相对较多，所以误诊率比宣武医院低一些，但是数据大体上还是一致的。（1）、（急/门诊）诊疗经过：a、年龄37～74岁；b、症状类似，有胸闷、呼吸困难，部分患者有胸痛、晕厥等；c、心电图出现酷似冠心病的表现：V1～V3出现,甚至V1～V4出现不同程度的T波倒置，Ⅲ导联出现Q波或T波倒置，少数出现下壁导联ST段抬高；d、cTnl升高，甚至心肌酶（CKMB）升高。符合以上几点标准被诊断为急性冠状动脉综合征的，有49例收入心内科病房，17例收入监护室。安贞医院诊断依据为：年龄，症状，心电图，心肌酶；宣武医院诊断依据为：胸痛，心电图，心肌酶。（2）、入院后诊疗经过：a、详细询问病史和其症状；b、仔细的体格检查：发现P2A2，有些患者伴有颈静脉充盈、怒张，下肢这个肿胀；这个三个体征是很重要，P2A2体征大家一般都不会注意，以后一定要尽量鉴定；c、血气：不能解释的低氧血症、低碳酸血症及肺泡-动脉氧分压差增大；d、D-二聚体升高；e、结合超声心动图提示右心室功能障碍及胸片异常，高度怀疑肺栓塞的诊断；f、通过放射性核素肺扫描及螺旋CT、磁共振、肺动脉造影检查；完善以上住院检查及诊断后才能最终明确诊断。而其中有36例行冠状动脉造影正常后才考虑到肺栓塞的诊断。3、误诊原因：根据以上对安贞和宣武医院PE误诊为ACS的两篇文献，将误诊原因归纳为：（1）症状类似：最常见的症状有胸闷、呼吸困难，发生率约73%；其次是胸痛，约占66%。很多教科书上都写肺栓塞的胸痛是胸膜性胸痛，宣武医院的研究认为是缺血性胸痛，因为肺栓塞以后，由肺静脉回心血量减少了，冠脉供血不足导致；常见的体征为呼吸急促和心动过速，但以上两点均无特异性，冠心病患者也可出现这些症状和体征。（2）心电图（最主要的误诊原因）：病理生理学：肺栓塞患者由于栓子堵塞，致肺动脉压突然升高，使右心室后负荷急剧增加，继而出现右心室功能不全。心电图可出现右心室负荷过重的表现。表现为：a、新发的S1Q3T3图形；b、完全或不完全右束支传导阻滞；c、V1～V3导联T波倒置；d、心电图V1～V3或者V4导联T波倒置，这一项在总共66例的研究中有6l例出现，占92.4%；e、呈前壁心外膜下缺血的图形；f、倒置的T波对称、深度不等；g、大面积或次大面积肺栓塞；h、前壁T波倒置与肺栓塞严重性显著相关；i、出现前壁T波倒置提示大面积肺栓塞。（3）肌钙蛋白及心肌酶升高：病理生理学：由于右心室压力负荷增加导致室壁张力及需氧量增加，冠脉灌注血流减低、氧供量减少，从而导致区域性心肌缺血。肌钙蛋白为微小心肌细胞损伤时敏感性与特异性较高的标记物，血液中的肌钙蛋白升高，提示肺栓塞患者存在微量的心肌损伤，其主要原因是右心室压力负荷增加导致的心肌缺血。在66例病历里面CTnI升高的有38例，占57．6%，均为大面积及次大面积肺栓塞；38例里面34例轻度升高（0.06-9.7ng/ml，平均2.79±2.58ng/ml）；4例显著升高（17.2-33.0ng/ml，平均26.4ng/ml），同时病人CK为：498-1980u/L，平均942u/L（正常：24-195u/L）；CK-MB为21-89u/L，平均48u/L（0-10u/L）。患者CTnI升高，心肌酶也升高，所以很容易被误诊为急性冠脉综合征。4、避免误诊策略：（1）重视危险因素：创伤／骨折、外科手术、长期卧床、旅行、静脉曲张、肿瘤、中心静脉插管等；（2）症状：劳累性胸痛/劳累性呼吸困难；（3）体征：P2A2；下肢浮肿；（4）血气、D-二聚体；（5）及早做超声心动图；（6）通气-灌注扫描；87%-95%；本组50%（7）无法鉴别时，先冠脉造影，再肺动脉造影。5、66例肺栓塞误诊为冠心病的疾病统计情况：误诊疾病大面积次大面积小面积小计前壁心梗下壁心梗431非ST段抬高/非Q波心梗131023不稳定心绞痛32739合计1742766（三）肺炎1、文献一：报道北京宣武医院2002年至2012年间132例当中一共11例误诊为肺病占8.3%。误诊为肺部疾病，主要有三个原因：a、呼吸困难；b、发热；c、咳嗽。3项当中有2项同时存在的，提示肺部疾病的患者达42例，占31.8%。所以当PE有发烧、咳嗽、呼吸困难再加上胸片提示肺部有阴影等症状和体征时，临床上PE与肺炎是很难鉴别的。临床表现提示容易被误诊为肺病的有42例，占132例总数的31.8%；呼吸困难+发热+咳嗽的11例占8.3%；呼吸困难+发热的6例占4.5%；呼吸困难和咳嗽的24例占18.2%；发热+咳嗽的1例占0.8%；单独存在的，单独的有81例占61.4%；无上述3项表现的有11例占8.3%，这里经笔者计算一共是134例，文献报道的可能有一点误差。2、文献二：报道青岛市立医院8例肺栓塞误诊肺炎原因。（1）临床表现不典型症状：a、咳嗽、胸痛、发热；b、胸片：片状阴影或肺纹理增重；c、年龄：年轻病人更易误诊（8例中有5例是年轻人，在年龄在23岁～34岁之间）。（2）易感因素认识不足：a、肥胖（超过标准体重20%）+长期静坐是深部静脉血栓形成的重要危险因素(本组有7例长时间静坐在电脑前或玩牌；超重5例)。b、入院时有2例有下肢水肿，治疗过程中有3例双下肢水肿（这个治疗过程指按照肺炎治疗的过程），抗感染治疗效果无效方考虑到PE的可能。（四）肺部感染跟胸腔积液文献：中山大学第一附属医院急诊科系报道28例肺栓塞误诊肺部感染及胸腔积液原因。1、症状不典型：发热、咳嗽的4例或发热、咳嗽、气短的6例。2、未重视易感因素：有骨折、外科手术、外伤、手术、房颤、长期卧床和癌症病史的占64.3%。3、警惕性差：有6例下肢水肿；2例肺癌胸片里面有右下肺动脉增粗；2例深静脉血栓（DVT）溶栓以后出现胸痛、气短，胸片示双侧肺部感染，仅给抗感染治疗，而实际上溶栓以后胸痛、气短、胸片有肺部感染，这就已经提示临床医师该患者很可能有肺栓塞。4、基层医院检查手段有限：无CT检查；有肺部阴影时只能抗生素升级。（五）慢性心衰合并慢性肺栓塞文献：福建安溪县医院心内科报道19例肺栓塞误诊为慢性心力衰竭合并慢性肺栓塞分析。1、诊断：病人初均仅诊断为慢性心衰，经吸氧、强心、利尿治疗后效果不佳，其中14例完善相关检查，结合心电图、超声心动图、胸部增强CT检查确诊为慢性心衰并肺栓塞；5例转上级医院行放射性核素肺灌注确诊慢性心衰并慢性肺栓塞。漏诊时间为5-30天不等。2、治疗结果：经抗凝治疗，12例显著好转，无明显的气喘，4例好转，3例无效。3、经验教训：1）两病（慢性心力衰竭和肺栓塞）很多症状、体征类似应特殊注意；2）临床可用于鉴别的症状、体征和检查：下肢不对称型的水肿2例；D-二聚体；S1Q3T3；3）另外治疗无效：做增强CT或通气-灌注扫描。（六）慢性心衰合并急性肺栓塞文献：四川省内江市第二人民医院心内科阳远舟、叶明华发表的《慢性心衰患者肺栓塞的早期诊断和处理》。该文献报道了93年1月至08年12月，15年间共收治成人慢性心衰患2025例，有4例患者被诊断为肺栓塞（急性），其中3例死亡，1例抢救成功。肺栓塞总的发生率为0.19%，2025例里面4例。具体病例如下：例一，男65岁。反复头昏15年，活动后气短4年入院。住院第11天晨起小便后感到心悸、胸闷、出汗、呼吸困难明显。第11天晨起小便后突然心悸、胸闷、出汗、呼吸困难明显。心电图有S1Q3T3，D-二聚体1650ng/ml。CT：右肺动脉主干增宽，呈“轨道征”。确诊肺栓塞，经尿激酶溶栓治愈。例二，女，68岁，因“气短20年，下肢浮肿15年，加重伴咳嗽1天”入院。以扩张型心肌病多次入院。查体