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不典型非ST段抬高型心肌梗死一例宣城市中心医院汪佳•病例简介：•患者男，56岁，因“胸部堵塞感8小时”于2015年4月6日上午11时入院，发作时伴有大汗并向左上肢放射，入院后仍有，多次含服硝酸甘油缓解不明显。既往有高血压病史15年，高达180/100mmHg，吸烟史20余年，1-2包/天。入院查体：BP100/70mmHg，唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率96次/分，律齐，无病理性杂音。•辅助检查：查血尿常规、凝血四项、免疫常规正常。肾功能电解质正常，心肌酶谱示AST157U/L↑LDH197U/LCK733U/L↑CK-MB69U/L↑。心梗三项：CK-MB36.63ng/ml↑cTnI4.23ng/ml↑Myo362.6ng/ml↑•入科时心电图示：窦律，ST段V1-V3上抬0.05-0.1mv，IIIIIavF轻度下移，T波倒置。•诊断：1.急性冠脉综合征2.高血压病3级（极高危）•2015-04-0612:00冠脉血管造影：LM正常，LAD中远段斑块临界病变，TIMI血流Ⅲ级，LCX严重扭曲中段闭塞，RCA扭曲斑块中段及远段75%狭窄，PD开口临界病变PCI术后讨论：当前对AMI的分类,根据心电图是否伴有ST段抬高分为ST段抬高的心梗(STEMl)及非ST段抬高的心梗。目前公认的诊断标准为1+1模式：心肌生化标记物升高1+1项心肌缺血证据：心肌缺血症状；新的ST段改变或LBBB；出现病理性Q波；影像学证实新的活力心肌或新的区域性室壁运动异常。患者符合急性心肌梗死诊断标准，心电图表现为ST段V1-V3轻度上抬，IIIIIavF轻度下移伴T波倒置，提示ST段抬高型前间壁心肌梗死，急诊冠脉造影为LCX中段完全阻塞，与心电图表现不相符，为下壁梗死，最终诊断为非ST段抬高型心肌梗死。NSTEMI根据GRACE评分及高危因素的多少，可选择紧急（2小时）、早期（24小时）以及延迟（72h内）侵入性治疗策略。患者GRACE评分140分，LCX中度完全闭塞，缺血坏死面积大，顿抑心肌多，实为STEMI本质。需采取早期侵入性治疗策略（24小时)，介入治疗争取更多的心肌存活，防止病情进一步恶化，改善预后。ACS/NSTEMI有着共同的病理生理学基础，涉及3个时相的时间段：①易损斑块的发生和破裂；②急性缺血性事件；③急性事件后反复冠脉事件的长期危险。NSTEMI主要表现为非完全闭塞的“白色血栓”，本例患者却表现为LCX完全闭塞，LCX病变在心电图多不典型，在初步判断中容易忽略及时介入，CAG为诊断及介入提高进一步的依据，可早期心肌再灌注，保护心肌保护心功能。从抗血小板及抗凝剂广泛应用的FRISCⅡ研究到血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂及冠状动脉内支架广泛应用时代的TACTICS-TIMI18研究，早期介入治疗优势逐步显现，并且亚组分析表明，伴有心电图ST段改变及心肌损伤标记物升高的高危患者获益更多，NSTEMI24小时行血管造影/血管成形术的价值、RITA3、ISAR-COOL等大量研究均证实早期介入治疗的优势。而ICTUS研究入选患者均为肌钙蛋白升高的非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者，在优化药物治疗及支架的基础上，并未发现2组病死率及复合终点事件的差异，早期介入治疗可降低再入院率，心肌梗死的发生率明显高于早期保守治疗组。已有FRISCⅡ及RITA3研究5年随访结果表明，早期介入治疗可显著降低患者死亡、心肌梗死及联合终点事件的风险，且高危患者获益明显，对患者远期预后同样重要。