不同人群高血压的治疗药物选择

不同人群高血压的治疗药物选择概述一、常用高血压治疗药物二、高血压药物治疗的误区三、不同人群高血压治疗药物选择与合理用药概述（一）高血压带来的健康危机高血压是最常见的心脑血管疾病—高发病率、高致残率、高死亡率→人类第一杀手。据最新资料表明：我国现有高血压患者已达到2.2亿，平均每12秒就有一人死于因高血压导致的心脑血管病，如何防治高血压已成了一个生死攸关的严峻话题。调查显示，我国约60%的心血管病死亡与高血压有关。高血压病的危害高血压不积极防治，会导致致命性的危害：①高血压危象高血压患者突然出现的一种危及生命的现象。诱因：在血压较高的基础上，遇到紧张、劳累、失眠、酗酒、房事等因素的刺激，造成血压剧烈上升。临床表现：剧烈头痛、呕吐、一过性视力模糊，甚至昏迷，严重时影响呼吸与血液循环。后果：如不及时抢救，危及生命。②高血压中风（卒中）出血性中风--常见的有脑溢血、蛛网膜下腔出血等。是因长期血压升高→脑部已硬化了的小动脉形成微小动脉瘤。一旦血压猛烈升高时，这些小动脉瘤就会破裂，造成出血。缺血性中风--常见的有脑血栓形成、脑栓塞等。是因长期重度高血压→脑动脉硬化，管腔变窄，血栓形成。一旦血压猛烈升高时，或脑动脉强烈收缩，血栓脱落，可阻塞脑血管，造成某一部分脑组织缺血。二者均可出现偏瘫、失语，甚至昏迷不醒等，危及生命。脑卒中--高血压的重要并发症2011年10月29日第6个世界卒中日，我国卫生部发布了“中国卒中宣言”指出：全球每6秒发生1人；脑卒中已成为我国位居第一的致病死因；发病率为心梗的4-6倍—头号杀手；高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率；（我国现有：糖尿病--近1亿；高血压--2.2亿；血脂异常--2亿；肥胖--2.4亿；吸烟--3.5亿，-----危险因素）其防治必须从防治高血压、高血脂开始。③动脉粥样硬化长期严重高血压，动脉血管的管壁就会发生营养性不良变化，变硬增厚，管腔狄窄，脂类物质在管壁沉积，形成动脉粥样硬化。发生在脑部动脉，则会减少脑血流，出现痴呆或精神异常；发生在肾动脉，肾排泄功能↓，肾素的分泌↑，加重病情。发生在冠脉，---冠心病。④冠心病严重高血压，一方面心肌负担加重，本身的血液需量↑；同时又会促使冠状动脉粥样硬化，造成阻塞或强烈收缩，从而减少冠状动脉的血流量，诱发冠心病，造成心绞痛或心肌梗死。⑤高血压性心脏病严重高血压，全身小动脉硬化，增大了血液循环的阻力。心肌加强工作，左心室逐渐肥厚扩大，失代偿，引发高血压性心脏病，出现心悸、气急、呼吸闲难等症状，最后导致心衰而死亡。【中国心血管病报告2010】显示：我国人群心血管病发病率、死亡率呈上升态势：全国有心血管病约2.3亿，其中高血压2亿人，心梗200万人、脑卒中至少700万----。平均5个人中就有1人患心血管病；平均5个人中就有1人是高血压；每年死于心血管病300万人，占总死亡原因的41%--居首位。且随着社会经济的发展，这些疾病的发生率和死亡率还将持续攀升!世界卫生组织(WHO)预测：“至2020年，非传染性疾病将占中国死亡原因的79％，其中心血管病将占首位”。也有专家预测，至2025年我国高血压的患病率将达到27.4％，患病人数将多达3亿。（二）防控现状当前我国高血压的防治情况十分令人担忧：呈现低知晓率、低治疗率和低控制率“三低”的态势，根据一项全国性调查，我国18岁以上符合高血压诊断标准的成年人中，仅24％的人了解自己的患病情况，仅有19%接受降压药物治疗。而在接受治疗的人群中，血压控制达标者仅占24%，占所有高血压患者的5%以下。这样的血压控制现状可能使得与高血压相关的心血管病死亡危险增加、医疗花费增加（我国医疗费增长最快的领域就是心血管疾病，达到每年18.6%，所有慢病负担中，心脑血管疾病比重超过50%），患者早死等一系列问题。（三）对策面对如此庞大的亿万患病人群，以及面对成千上万参与高血压防治的各级医务工作者(尤其是基层医务人员)，我国必须建立标准化的高血压防治技术、流程及对防治效果的评估。因为只有在标准化的指导下实施各项防治措施，才能最大限度地提高防治效果，也才能最大限度地预防和控制高血压及相关疾病的发生和死亡。2011年5月颁布的2010版《中国高血压防治指南》对高血压治疗做出了更明确的要求，血压达标的内涵进一步丰富。高血压的治疗是综合性的（环境、运动、饮食、减肥等）。药物治疗占有重要地位。抗高血压药物种类繁多，如何正确选择、合理应用，不仅是医生、也是患者必须要掌握的知识。高血压药物治疗的新理念※平稳※达标※联合平稳---减少血压的波动（缓、控释剂）达标---应使高血压患者的血压达到目标血压2010中国新高血压防治指南血压控制目标值：一般高血压患者：140/90mmHg；老年收缩期高血压患者：150/90mmHg；糖尿病或冠心病患者：130～139/80～85mmHg；慢性肾病患者：130/80mmHg。值得强调的是：近年来，一系列的临床研究为不同人群的降压目标值的确定提供了循证医学证据。国际的一些研究均提示：2型糖尿病患者血压控制在130～139/80～85mmHg较为合理；肾脏病患者血压控制的目标应设立在130/80mmHg的范围，合并大量尿蛋白的患者血压控制可以更加严格。（蛋白尿1g/天，125/75mmHg）老年患者的控制目标则应设定低于150/90mmHg。目前，高血压的防控已经进入了关注平缓达标、晨起达标、长期达标的3G（3Goals）新时代（后面介绍）。根据现有标准，临床达标率很不乐观！中国医师协会心血管内科医师分会和中国高血压联盟联合发起的《中国高血压控制现状调查》日前公布结果。在全国22个城市的100家三甲医院心内科、肾内科和内分泌科等纳入5186例高血压患者，以糖尿病或肾病患者血压130／80mmHg，其他患者血压140／90mmHg为标准。通过横断面调查发现：患者血压的总计达标率为3l.1％，其中心内科达标率超过40%，而肾内科和内分泌料的达标率分别在26．4％和20．5％。与单纯高血患者相比，伴发冠心病、糖尿病、肾脏病的患者血压达标率更低(45.9％对3l.3％、14.9％、13.2％)。2012年2月22日GreatChina项目全国启动会上，全国80个城市320多家医院共同参与，4000多名医生在线或现场与专家们共同热议高血压三达标的管理理念。三达标（3G）理念的精髓和意义众多降压临床试验一致证实，血压达标是衡量血压管理质量的核心指标，是最终减少心脑血管事件的根本途径。国内外指南均强调了血压达标的重要性。事实上，“血压达标”理念已深入人心，血压达标已成为广大心血管医生评价降压药物的疗效和调整治疗方案的重要依据。基于循证、指南和实践，“血压达标”概念与时俱进，其内涵包括“三达标”（3goals，3G），即平缓达标、晨起达标和长期达标。我国高血压防控进入3G新时代，要注重并强调血压达标管理的过程。平缓达标：起始和缓降压方式中国2010版高血压防治指南明确指出，“将血压降低到目标水平……大多数高血压患者应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降低至目标水平。”可见，我国指南针对起始治疗到血压达标提出了时间上的要求，强调了和缓降压的重要性，并关注到降压达标的时效性。为此：医生：须关注和缓降压方式，同时选择能够满足平稳和缓降压达标要求的治疗方案。患者：应纠正“越快越好”的错误降压观念，教育患者血压应在数周到数月内平缓达标。晨起达标：24h持久达标2010版中国高血压防治指南指出“优先应用长效制剂；尽可能使用1次/天给药而持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。”临床医生：应特别关注清晨血压和第24h血压，并将其作为判断疗效和调整治疗方案的重要依据。患者：应教育患者养成监测清晨血压和服药前血压的“两个习惯”，让患者参与自己血压的管理，更为全面地了解自己的血压情况，协助医生更好地管理高血压。长期达标：每个24h长期达标，终身获益2010版中国高血压防治指南明确指出：“大多数高血压患者需长期、甚至终生坚持治疗。定期测量血压、规范治疗，改善治疗依从性、尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。关注血压变异性的监测和高血压的长期治疗。”临床实践中：医生：须关注血压长期管理，重视长期血压达标的重要性，加强对多个时点的血压监测并及时调整治疗方案。选择长期应用疗效好、安全性好、依从性好的药物也是实现长期达标和改善长时血压变异性的关键因素。患者；应教育患者长期达标的重要性，促使他们坚持长期服药、自测清晨血压和服药前血压，鼓励其与医生保持长期沟通。“三达标”理念--将“血压达标”从数值单一维度延伸到和缓降压方式、持久降压原则和长期心脑获益目标三个维度，更为立体、全面地诠释了血压达标。“三达标”理念的实践--将推动血压管理从“粗放管理”步入“精细化管理”时代。同以往宽泛概念上的“血压达标”相比，“三达标”理念--更利于将血压达标真正落到实处。每一位医生真正做到血压“三达标”，管理好高血压患者，将有助于我们实现提升中国高血压人群整体达标率，减少未来心脑血管疾病的发生。在中国慢病管理质量促进项目全国启动会上，各学科专家指出，高血压管理应该真正将高血压的防控从理论落实到实践，从三达标（3G）血压管理做起。广大临床医生应积极行动起来，加强患者教育，让高血压患者:明确1个观念——降压欲速则不达，养成2个习惯——晨起和服药前测量血压的习惯，做到3个坚持——坚持服药、坚持测量血压、坚持随诊。医生要和患者携手，共同努力，提高我国高血压管理和控制水平，最大限度地减少和预防心脑血管疾病的发生，做到“携手三达标，心脑更获益（TogetherToTarget）”！联合---联合降压是达标关键多数高血压患者需要两种及以上降压药联合治疗才能使血压达标。联合治疗有两种方式:一种是处方两种或几种药物;另一种是固定剂量复方制剂。固定复方制剂有如下优点：①服用方便，一般每日1次，每次1-2片；②短期内可使血压达标；③减少患者门诊就诊的次数和负担；④改善患者对治疗的依从性。抗高血压药物的联合应用的原则1.不应局限在针对一个靶点。从临床治疗学角度，联合用药的益处为三点：①有利于有效降压。任何一种降压药都难以使100％的病人有效，通常是50％或60％。不少病人单用一种降压药，往往不能使血压降到正常范围，因此需要两药(或多药)联用。往往具有协同作用，就是1+12。因此，联合用药有利于更好地降低血压。②有利于器官保护。近年来动物实验证明：不同作用机制的药物联合应用，不仅在降低血压方面有协同作用，而且在稳定血压、改善动脉压力感受性反射功能等方面均有协同作用。而这些均有助于防止靶器官损伤，最终防止并发症的发生。③有利于降低副作用。联合用药往往使所用每个药的剂量减小，副作用也随之减少。抗高血压药至少有50种，如何联用，谁与谁联用?这是一个非常复杂的问题。若以50种计，俩俩组合可达1125种。我们不可能研究这么多的组合，也没有必要记住所有的50种抗高血压药物，只需要了解抗高血压药物大的类型。2.同一类药的联用基本上是不提倡的例如尼群地平与硝苯地平；美托洛尔和拉贝洛尔。这是因为同一类药物作用在同一个靶点，它们的作用是相加而不是协同。同一类药物合用，与加大单药的剂量相似。对增加疗效起的作用不大，但引起副作用增加的可能性很大。有人提出将起效快的短效药硝苯地平与起效较慢的长效药氨氯地平合用。虽然从药物代谢动力学角度是合理的，但从作用机制上，还是不应提倡。一、常用高血压治疗药物抗高血压药物种类繁多，如何正确选择、合理应用，是医生、也是患者必须要掌握的知识。按作用部位及作用机制抗高血压药物分四类：1）.交感神经阻滞药可乐定、哌唑嗪、普萘洛尔（-RB)等2）.扩血管药：①直接扩血管药：肼屈嗪、硝普钠等②钙拮抗剂(CCB)：硝苯地平等③钾通道开放药：米诺地尔等3）.影响RAAS药：①血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)：卡托普利、伊那普利、贝那普利等②血管紧张素Ⅱ受体阻断药(ARB)：氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等③肾素抑制药：阿利吉仑4）.利