不同方法治疗慢性肩袖钙化性肌腱炎的疗效对比

不同方法治疗慢性肩袖钙化性肌腱炎的疗效对比刘岳郭洪敏聂志奎梁志远【摘要】目的比较分析慢性肩袖钙化性肌腱炎在体外冲击波与肩关节镜治疗下的疗效。方法回顾性分析2010年6月至2014年6月骨关节外科和康复科共同治疗的39例慢性肩袖钙化性肌腱炎患者的临床资料，按治疗方式不同分别给予体外冲击波治疗或关节镜治疗。结果治疗后冲击波组与关节镜组UCLA评分均高于治疗前，比较有统计学差异(P0.05)。治疗后冲击波组组优良率与关节镜无统计学差异(P0.05)。结论肩关节镜与体外冲击波在治疗慢性肩袖钙化性肌腱炎均有较好的临床疗效。【关键词】慢性肩袖钙化性肌腱炎；关节镜检查；冲击波Comparisonofdifferenttreatmenteffectinpatientswithchroniccalcifyingtendinitisofrotatorcuff[Abstract]ObjectiveTocomparethetreatment.efficacyofchroniccalcifyingtendinitisofrotatorcuffinextracorporealshockwaveandarthroscopic.MethodsClinicaldataof39casesofchroniccalcifyingtendinitisofrotatorcuffpatientsinboneandjointsurgerydepartmentfrom2010Juneto2014Junewereretrospectiveanalyzed,accordingtothedifferenttreatmentmethods,patrentsweretreatedwithextracorporealshockwavetherapyorarthroscopictreatment.ResultsUCLAscoresofwavegroupandarthroscopictreatmentgroupwerehigherthanthosebeforetreatment,differencehavestatisticallysignificant(P0.05).Therewasnosignificantdifferenceintheexcellentratebetweenarthroscopyandshockwavetreatment(P0.05).ConclusionArthroscopicandextracorporealshockwaveinthetreatmentofchroniccalcifyingtendinitisofrotatorcuffhavethesamebetterclinicaleffect.[Keywords]chroniccalcifyingtendinitisofrotatorcuff;Arthroscopy;shockwave肩袖钙化性肌腱炎（Calcifictendinitis）是常见的引起肩关节疼痛的疾病之一，占肩关节疼痛的7%，尤以冈上肌腱炎的发病最为常见[1]。病因尚不明确，争论较大[2]。慢性肩袖钙化性肌腱炎临床中的治疗方式较多，术前务必根据病患体质及病情综合考虑合理的治疗方案[3]。在药物治疗疗效不明显的情况下，及时给予手术治疗，随着肩关节镜技术的发展，肩关节镜下病灶清理已成为清除钙化物的常用方法，在相关报道中均取得良好疗效[4]。目前，临床中关于慢性肩袖钙化性肌腱炎的体外冲击波与肩关节镜治疗疗效比较较少，本文对2010年6月至2014年6月入院的39例慢性肩袖钙化性肌腱炎患者回顾性分析体外冲击波与肩关节镜治疗结果，意在比较这两种治疗方式的疗效。1资料与方法1.1一般资料病例纳入标准：保守治疗不能缓解疼痛的急性发作期病患；肩部疼痛严重影响生活质量病患；主观排斥长时间保守治疗的患者；无肩峰下撞击综合征，肩关节骨赘形成者；确诊为作者单位：272000山东济宁济宁市第一人民医院成人康复科肩袖钙化性肌腱炎者。病例排除标准：肩关节僵直或局部感染患者，凝血功能障碍、已安装介入材料、充血性心力衰竭或其他消耗性疾病患者。本研究共纳入39例，男19例，女20例；年龄19-63岁，平均41岁。所有患者按治疗方式不同分为冲击波组(行体外冲击波治疗)20例和关节镜组(行肩关节镜治疗)19例。冲击波组与关节镜组患者术前基线资料无统计学差异(P0.05)，具有可比性。1.2治疗方法1.2.1肩关节镜治疗关节镜组患者气管插管全麻后，患者取健侧侧卧位，前臂外展，纵向牵引。常规肩关节检查，并建立前方入路，检查二头肌腱长头、关节软骨有无合并伤，并予相应处理。仔细检查肩袖关节侧是否有色泽改变及肌腱变硬的区域。建立外侧通道清理肩峰下滑囊，确定钙化区域后，沿肌腱纤维走行方向切开肌腱上表面，刨刀和刮匙尽可能清除钙化物。彻底清除钙化灶后，检查肩袖缺损区域，若深度超过肌腱厚度一半，则修复肩袖，可采用冈上肌常规缝合术或锚钉行止点重建。充分灌洗肩峰下间隙，以减少钙化物存留。术后给予非甾体抗感染药减轻创伤后炎症及疼痛，局部冰敷，患肩用支具固定。未使用锚钉的患者，术后支具固定1周后开始被动运动，2周后鼓励在无痛或微痛下进行主动运动。使用锚钉的患者，术后支具固定3周，3周后以被动运动为主[5]。1.2.2体外冲击波治疗体外冲击波组患者取坐位或健侧卧位，标记疼痛位置，以肩部压痛点为中心，涂抹耦合剂，每次治疗选取2-3点，将冲击波治疗仪(Dolorclast电子医学系统，EFD:0.55mJ/mm2,EMS公司,瑞士)的冲击治疗头贴于压痛点，治疗从横、纵两个方向进行。疗探头长度为15mm，冲击波频率为6Hz，治疗压力为1.5mJ/mm2，冲击波冲击2000次至每个痛点，手持压为中到高，每周治疗1次。总共治疗6次(共冲击12000次)。对于个别非点状痛或痛阈较高的病患，治疗以冈上或冈下肌腱处为中心，逐渐确定病患痛阈较低的部位密集操作。操作后30min给予微波治疗及松动关节术，以上由同一医生操作完成，操作中拒绝麻醉，术后经指导马上活动相关关节，不必行康复训练[6]。1.3治疗后随访及疗效评估术后1、2、3、6、12、24月所有患者密切随访，由同一医生摄x线片，包括冈上肌出口位及肩关节正位，治疗前后采用加州大学洛杉矾分校(UniversityofCaliforniaLosAn-geles，UCLA)评分标准判定病患的功能及疼痛状况，总分为35分：33-35分为优。29-32分为良，29分为差。术后4-6月基本恢复日常生活，6月后恢复正常工作。、图①治疗前肩关节正位片图②治疗前肩关节冈上肌出口位片图③治疗后肩关节正位片图④治疗后肩关节冈上肌出口位片图1患者，女，52岁，右侧肩袖钙化性肌腱炎1.4统计学处理采用SPSSl3．0软件进行统计学处理，计量资料以sx表示，组间比较采用成组t检验；计数资料采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。2结果2.1术前与术后疗效比较以末次随访时关节镜组与冲击波组UCLA评分，与术前评分相比较，前者均高于治疗前，差异均有统计学意义。表1术前与术后疗效比较术前术后tp关节镜组30.9±6.89.2±4.94.6610.010冲击波组27.3±8.710.8±5.73.0180.0392.2关节镜组与冲击波组的疗效比较以末次随访结果的UCLA评分标准评定疗效：关节镜组优5例，良12例，差2例，优良率为89.5％；冲击波组优5例，良12例，差3例，85％，两组比较差异无统计学意义(χ2=3.974，p=0.264)。2.3术后钙化灶与疼痛感情况末次随访时肩关节X线片及MIR检查示关节镜组17例钙化灶全部或部分消失；冲击波组患者有15例钙化灶全部或部分消失，剩余患者钙化灶无明显改变。关节镜组16例患者疼痛完全缓解，3例部分缓解；冲击波组16患者疼痛完全缓解，4例患者疼痛部分缓解；冲击波组患者钙化灶均匀沉着。两组患者均无其他相关并发症发生。3讨论肩袖钙化性肌腱炎作为非病理性钙化疾病的发生机制尚不明确。可能与组织缺氧有关[7]。一般认为本病分钙化前期、钙化形成期、钙化吸收期和钙化后期4期病理期[8]。通常后期为吸收期，常好急性发作。该病是一种自限性疾病，病程自然发展至自愈倾向，故在术前应综合考虑临床指标，统筹安排治疗措施，影响预后并减少损伤周围组织。缓解疼痛和改善G关节活动度（ROM）是治疗本病的关键[9]。肩关节镜在外科治疗中较常用，适应症较宽，适用于肩关节内各种病变。关节镜下钙化灶清除术还具有以下优点：①术中操作创伤小，术后疼痛感轻；②三角肌损伤轻微，预后较好，恢复快；③操作中可发现并处理关节内的并发病变，保存健康的组织；④可用于保守治疗不能缓解疼痛患者，关节镜术后可快速缓解。⑤可以评估肩峰下间隙的病变，包括肩峰下滑囊炎及撞击表现，并予相应处理[10]。本次术中对可见的钙化灶均做了彻底的清理，术后拍X射线片，仅个别患者显示仍存在少量残留钙化影，术后均较术前有明显的改善。冲击波治疗具有非侵入性、方法简单、治疗周期短、并发症少等优点，疗效肯定，但对装有起搏器及严重心血管病变的病患禁忌。体外冲击波治疗后疼痛明显缓解，钙化沉积物明显减少，不能完全消除情况下诱导吸收，是安全的二线治疗手段。近年来，肩袖钙化性肌腱炎的体外冲击波治疗在临床中也越来越多，治疗效果明显。肩袖钙化性肌腱炎的体外冲击波治疗的治疗机制可能是：①冲击波传输通路中，介质含有小的气泡，气体会以极高速的速度压缩和膨胀，从而使受冲击部位组织微环加速，改善局部组织血液循环，诱导钙化灶的消散起到治疗作用。②冲击波产生梯度张应力、剪切力和压应力拉应力，可以有效增加微循环，促进细胞的摄氧量，诱发组织的紧密度，剥离关节与周围软组织的粘连，诱导细胞变性，缓解挛缩并加速肩部微循环，最终破坏钙化灶。③冲击波力集中超强刺激神经末梢，高度刺激达到痛阈，使神经的敏感性降低，传输速率降低，从而缓解肩部疼痛[11]。肩袖钙化性肌腱炎的治疗方法较多，包括局部穿刺抽吸、关节镜下清理以及手术切开清理等。通过UCLA评分系统及统计学分析结果发现：冲击波组与关节镜组对肩袖钙化性肌腱炎的疗效及疼痛缓解方面无明显差异。应根据具体情况，采用体外冲击波治疗或行肩关节镜术。一般认为肩关节镜应用包括肩峰撞击综合症、肩袖损伤、肩关节不稳定以及其他特殊应用；体外冲击波适应症包括肩峰下滑囊炎、肱二头肌长头腱炎、肱骨内上髁炎等。参考文献[1]李忠,杨洪彬,叶里子等.8例肩关节急性疼痛性钙化性肌腱炎的关节镜治疗[J].重庆医学,2009,38（23）:2975-2977.[2]陈庆梅,杨卫新,张大伟.高能量放散状冲击波治疗肩袖钙化性肌腱炎30例[J].临床荟萃,2012,23（4）:326-329.[3]邹智,徐向东,廖维靖.肩袖钙化性肌腱炎综合康复治疗的1例报告[J].中国康复医学杂志,2011,26（9）:855-858.[4]马霄君,陈广,李凤宇等.肩袖钙化性肌腱炎的关节镜治疗[J].现代医药卫生,2014,30（8）:1135-1136+1139.[5]唐欣.肩部慢性钙化性肌腱炎的体外冲击波疗法[J].国外医学.骨科学分册,2003,24（3）:191.[6]肖健,崔国庆,王健全.肩袖钙化性肌腱炎的关节镜治疗[J].中华关节外科杂志(电子版),2010,4（1）:12-17.[7]滕海,陈北北,朴成哲.肩袖钙化性肌腱炎的治疗体会[J].沈阳医学院学报,2010,12（2）:92+94.[8]牛福文,张茂枢,刘庆胜等.关节镜下治疗肩袖钙化性肌腱炎的近期疗效[J].中国修复重建外科杂志,2013,27（2）:245-246.[9]娄楠,王洋,刘国雄等.局部针刺结合体外冲击波治疗中老年急性钙化性肩袖肌腱炎28例[J].中国老年学杂志,2014，7（34）:3839-3841.[10]崔卫国,陈德生,赵梦东等.关节镜下微创治疗肩袖钙化性肌腱炎[J].实用骨科杂志,2013,19（7）：587-590.[11]徐云生,徐洪港.肩关节镜术治疗Bankart损伤2