不同血液净化方式

不同血液净化方式对尿毒症患者相关炎症因子及血清脂蛋白-a的影响1段海玲耿明亮崔向芹▲山东省滨州市中心医院肾内科，山东滨州251700摘要：目的通过对比观察不同血液净化方式治疗前后血清相关炎症因子、脂蛋白(a)[Lipoprotein(a)LP(a)]的变化及其之间的相互关系，探讨不同血液净化方式对尿毒症患者相关炎症因子及血清LP(a)的影响。方法将75例初次透析的尿毒症患者随机分为血液透析（HemodialysisHD）组及血液透析滤过（HemodiafiltrationHDF）组，分别测定治疗前及治疗后3个月血清C反应蛋白（C-reactiveproteinCRP）、肿瘤坏死因子-α（Tumornecrosisfactor-αTNF-α）、白细胞介素-10（Interleukin-10IL-10）、LP(a)浓度的变化。结果HD组治疗前后血CRP、TNF-a浓度及IL-10/TNF-a比较均无统计学差异(P0.05)；HDF组治疗后血CRP、TNF-a浓度较治疗前及HD治疗后明显降低（P0.01)，IL-10/TNF-a较治疗前明显升高（P0.01)，与HD治疗后比较有所升高（P0.05)。HD组治疗后血清LP(a)浓度较治疗前有所降低，但差异无统计学意义(P0.05)，HDF组治疗后血清LP(a)浓度较治疗前及HD治疗后明显下降（P0.01）。LP(a)与CRP呈正相关（r=0.496），与IL-10/TNF-a比值呈负相关(r=-0.369)。结论血液透析滤过可以通过清除部分炎症因子，减轻微炎症状态，同时下调LP(a)水平，减少尿毒症患者相关并发症的发生发展。关键词尿毒症；血液净化；C反应蛋白；肿瘤坏死因子-a；白细胞介素-10；脂蛋白（a）；Theinfluenceofdifferentbloodpurificationmethodsoninflamm-atoryfactorsandlipoprotein(a)inurinemiapatients【Abstract】ObjectiveToobservethechangeandrelationshipbetweendifferentbloodpurificationmethodsoninflammatoryfactors▲通讯作者andlipoprotein(a)beforeandafterthetreatment.Toobservetheeffectsofdifferentmodelsofbloodpurificationonmicroinflammatorystste、serumlevelinflammatoryfactorsandLipoprotein(a)inurinemiapatients.Methods75casesofuremicpatientsweredividedintotwogroupsrandomly：hemodialysis(HemodialysisHD)group,hemodiafiltration(HemodiafiltrationHDF)group.TheplasmaconcentrationofCRP、TNF-α、IL-10、Lipoprotein(a)weredeterminedbeforeand3monthaftertreatmentrespectively.ResultsThelevelofCRP、TNF-αandIL-10hadnosignificantchangebeforeandaftertreatmentinHDgroup，ThelevelofCRPandTNF-αwassignificantlydecreasedafterthreemonthtreatmentinHDFgroup.ComparedwithHDgroup,CRP,TNF-aandIL-10weresignificantlyreducedaftertreatmentinHDFgroup.TherewasnotstatisticallysignificantinLP(a)concentrationbeforeandaftertreatmentinHDgroup.ThelevelofLP(a)wassignificantlydecreasedaftertreatmentinHDFgroup,withsignificantdifferencebetweentwogroups.Lipoprotein(a)showedapositiverelationwithCRP,whileanegativerelatonwereshowedwithIL-10/TNF-αratio.ConclusionsHemodiafiltrationcantreaturinemiapatientseffectivelybyeliminatingcertaininflammatoryfactors,regulatingmicroinflammatorystate,decreasingserumLipoprotein(a)levelincertaindegree.Thereforewecandecreastheriskofcomplicationsandimprovetheprognosisofuremicpatients.Keywords:uremia;bloodpurification;C-ReactiveProtein;TumorNecroticFactor-a;Interleukin-10;Lipoprotein(a);尿毒症不仅是肾功能进行性衰竭产生的一系列细胞、生化反应，而且还是以单核巨噬细胞系统激活及促炎症因子释放为中心的全身性轻微的慢性炎症状态，即“微炎症状态”[1]。尿毒症患者长期处于这种状态下，通过对不同部位的慢性炎症性损伤，最终引起营养不良、动脉粥样硬化等并发症[2-3]，因此微炎症状态是判断尿毒症患者预后的可靠指标，同时也是尿毒症患者病死率升高的高风险因素[4]。为此，积极寻找微炎症状态的防治措施，对尿毒症患者的转归有重要意义。本研究通过对血液透析（HemodialysisHD）及血液透析滤过（HemodiafiltrationHDF）两种不同方法治疗前、后慢性炎症状态的相关炎症因子C反应蛋白（C-reactiveproteinCRP）、肿瘤坏死因子-α（Tumornecrosisfactor-αTNF-α）、白细胞介素-10（Interleukin-10IL-10）、脂蛋白(a)[Lipoprotein(a)LP(a)]浓度变化的对比观察，分析炎症因子与LP(a)之间的关系，以探讨HD及HDF治疗对炎症因子及LP(a)的影响1资料与方法1.1一般资料75例2011年4月至2014年12月在我院收治的准备透析的尿毒症患者，其中男41例，女34例，年龄27岁-64岁，平均（51.9±10.3）岁，其中慢性肾小球肾炎47例，高血压肾损害13例，糖尿病肾病9例，梗阻性肾病2例，多囊肾1例，原因不明3例。入选标准：1.所有患者既往无透析史及抗凝药物使用史，自首次透析起开始进入本实验观察，均采用纠正贫血、控制血压、护肾、排毒等保守治疗；2.近1个月无急慢性感染、活动性风湿性疾病、恶性肿瘤证据、严重肝脏疾患、不稳定心绞痛及手术史；3.透析标准：肌酐（Scr）707.2umol/L或肌酐清除率（Ccr）10ml/min。1.2治疗方法将符合入选条件的75例患者，随机分为两组，HD组：48例，其中男26例，女22例，平均年龄（49.7±12.2）岁，行常规血液透析；HDF组：27例，其中男15例，女12例，平均年龄（52.4±11.7）岁，行血液透析及透析滤过治疗。两组患者的年龄、一般病情均无统计学差异，具有可比性。HD组：采用德国Fessnius4008S型的单泵血液透析机，聚砜膜F6透析器，血流量200-260ml/min，透析液流量500ml/min，每周3次，每次4小时，治疗3个月。HDF组：采用Fessnius4008S型的双泵血液透析机，聚砜膜F60的透析滤过器，置换液以前稀释法输入，每次置换量75-100ml/min，血流量200-260ml/min，透析液流量500ml/min。每周2次HD，1次HDF，每次4小时，治疗3个月。75例患者均常规给予纠正贫血，控制血压、调节电解质及酸碱平衡等并发症及原发病的治疗。1.3检测方法所有患者分别于治疗前及治疗后3个月，禁食12小时后清晨，抽血5ml采用酶法直接一步法,检测血清LP（a）、CRP浓度，仪器采用日本HITACHI7071A型全自动分析仪，试剂由德国BOEHRINGER公司提供。血清TNF-α、IL-10浓度的检测采用ELISA法，酶标仪采用美国产MicroReder４型，试剂由太阳公司提供。1.4统计学处理实验数据采用SPSS17.0统计软件处理。计量数据以均数±标准差(X±S)表示，组间比较采用t检验，血清LP(a)浓度呈偏态分布，对其进行自然对数转换后再进行方差分析比较组间差异性；相关关系行pearson相关分析，以P0.05判断有统计学意义。2.结果2.1.两组患者治疗前后血清相关炎症因子及LP(a)变化的比较HD组治疗后血清CRP、TNF-a浓度较治疗前有所降低、IL-10/TNF-a有所上升，但差异均无统计学意义(P0.05)；HDF组治疗后血清CRP、TNF-a浓度较治疗前及HD组治疗后明显降低（P0.01)，IL-10/TNF-a较治疗前明显升高(P0.01)，较HD组治疗后有所升高(P0.05)。HD组治疗后血清LP(a)浓度较治疗前稍降低但差异均无统计学意义(P0.05)；HDF组治疗后血清LP(a)浓度较治疗前及HD治疗后明显下降（P0.01）见表1。表1两组患者治疗前后血清相关炎症因子及LP(a)变化比较表(X±S)注：与治疗前比较，aP0.01，与HD组治疗后比较，bP0.01，cP0.052.2.尿毒症患者LP(a)与其他因素的相关性分析。血清LP(a)与CRP呈正相关关系（r=0.469,P0.05），与IL-10/TNF-a比值呈负相关关系（r=-0.369,P0.05），而与BUN、SCr、性别、年龄无相关性。3.讨论2000年Schoning等[5]首先提出微炎症状态，是指由非病原微生物感染引起，以全身循环中炎性蛋白、炎性细胞因子升高为表现，进而导致各种并发症的非显性炎症状态，它具有持续性和相对隐匿性，患者临床上没有全身或局部急性感染的征象，但存在低水平的、持续的炎症状态，其实质就是免疫性炎症[6]。尿毒症患者肾脏的清除能力明显降低，炎症因子在体内潴留，循环血液中炎症细胞因子含量持续升高，导致其长期处于微炎症状态，主要表现为TNF-a等细胞因子水平增高和CRP等正性急性时相反应物增多[7]。上述炎症因子可能通过：1、诱导氧化应激、增加内皮素-1的表达及释放、抑制NF-kB信号转导途径等作用机制导致内皮细胞功能障碍；2、诱导平滑肌细胞增殖；3、促进细胞因子的表达和分泌等途径促进动脉粥样硬化的发生、发展。已有许多研究证实尿毒症患者在机体遭受感染性或非感染性因素刺激后，通过反应而产生大量炎症因子，这些炎症因子通过自分泌、旁分泌、内分泌等不同方式作用于局部和全身，以CRP、TNF-a等为释放中心，采用正负反馈的方组别nCRP(mg/L)TNF（a）(pg/ml)IL-10/TNF-aLP(a)(mg/L)HD组48治疗前59.7±21.687.2±17.90.50±0.17281.23±112.45治疗后52.9±20.182.2±16.10．53±0.11279.12±151.01HDF组27治疗前60.9±19.288.5±18.10.54±0.13292.56±124.30治疗后20.8±10.1ab51.6±13.2ab0.72±0.14ac162.18±97.32ab式相互调控，从而引起微循环障碍，造成全身内皮细胞及实质细胞的损伤，