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德州优抚医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分科室:患者姓名：性别：男女年龄：住院号：入院诊断：在场相关人员或相关科室：事件发生场所：□急诊□门诊□病房□医技部门□行政后勤科室□其它提供何种服务时发生：手术麻醉镇痛分娩输血输液介入（导管）治疗处置医技检查口腔治疗康复治疗药物治疗饮食转运住院门诊急诊留观公共服务设施洗浴卫生间清扫采集标本其它不良事件后果：有无其它事件主要经过：不良事件类别：□信息传递错误：医师、护理、医技判定意见，口头或书面医嘱传递、其他方式、其他信息传递。□药品调剂问题：重复发药、给药量错误、药品准备错误、用法、调配管理、种类、其他等。□输血事件：医嘱、备血、传送及输血前检查、放射照射、实施输血中的不良事件。□治疗错误事件：患者、部位、器材或其他选择错误；不认真查对事件。□方法技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要治疗、灭菌消毒错误、体位错误等。□器械使用事件：设置错误、无电源、故障、操作失控、漏电触电等。导管操作事件：静点滴漏、导管脱落、断裂、连接错误、导管闭塞、导管内异物、混入空气等□医学技术检查：检查人员无资质、患者识别错误、技术不熟练、标本采集破损、丢失、迟报、漏报、错报结果、患者病情意外变化、未报告危急值等。□营养与饮食：饮食类别错误、未按医嘱用餐、肠道灌注给食错误。□物品运送事件：物品运送延迟、遗忘、丢失、破损、其它。□放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射、其它。□诊疗记录事件：诊疗记录丢失、记录内容失实、无资质人员书写记录、其它。□知情同意事件：知情告知不准确、未行知情告知、未告知签字同意、告知与书面记录不一致等。□设备设施事件：停止运行、故障、损坏、违规操作、其它等□非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间等。□医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件。□不作为事件：医疗护理工作中已发现问题。但未及时处理汇报，导致的不良后果加重等事件。□其它事件：非上列之异常事件。□基础护理实践：摔倒、坠床、误吸、误咽、约束固定未告知或不执行、患者未告知院方自行行动。德州优抚医院导致事件的可能原因：事件处理情况：持续改进措施：主管部门督导意见：医务科主任签字:年月日报告人签名：年月日科主任签名：年月日备注：此表一式两份，医务科与上报科室分别留存。