不明原因消化道出血诊治推荐流程

不明原因消化道出血诊治推荐流程（修改稿，2012年3月，上海）中华消化杂志编辑委员会2007年《中华消化杂志》组织了国内消化科、外科、放射科、核医学科等的部分专家，在南京会议上对不明原因消化道出血(obscuregastrointes-tinalbleeding，OGIB)制定了《不明原因消化道出血诊治推荐流程》[1]，推动了对OGIB的研究并提高了诊断水平。时隔5年，OGIB诊治技术已不断进展，因此有必要对2007年制定的推荐流程进行补充与更新，使其能与时俱进。一、概述OGIB指常规消化内镜检查（包括检查食管至十二指肠降段的上消化道内镜与肛门直肠至回盲瓣的结肠镜）和X线小肠钡剂检查（口服钡剂或钡剂灌肠造影）或小肠CT不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为不明原因的隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，后者表现为黑便、血便或呕血等肉眼可见的出血。OGIB占消化道出血的3%～5%，其可能的多数病因见表1。二、OGIB的诊断方法与评价（一）病史和体格检查对OGIB患者首先应仔细询问病史（包括目前症状、既往史、用药史、家族史等）。如果患者有消瘦或梗阻症状，提示小肠疾病的可能性大；而老年患者如有肾病或结缔组织病等，则血管病变的风险较高。详细可靠的病史和体格检查有助于减少漏诊率。（二）内镜检查1.常规内镜：常规内镜包括上消化道内镜和结肠镜检查，为OGIB的初步检查。初次检查时可能因病灶微小、位置隐蔽或检查者经验不足等造成漏诊，易被漏诊的病变有血管扩张、息肉、Cameron糜烂和位于视野盲区的病变等。初次检查阴性的患者必要时可重复内镜检查，有助于提高诊断率及减少漏诊率。2.胶囊内镜(capsuleendoscopy，CE)：目前CE检查已成为小肠疾病的一线检查技术和OGIB诊断的主要方法。CE对OGIB的诊断率约为62%[2-3]，重复检查能提高诊断率，对于持续性出血和显性出血OGIB患者的诊断率高于间歇性和隐性出血者。CE的优点为非侵入性，不足之处有以下几点。①不能进行常规内镜检查时的充气、冲洗、局部反复观察、活组织检查及治疗等操作。②肠内容物残留和动力障碍可影响其对消化道的全面观察。③在出血量较多或有血凝块时，CE视野不清，易遗漏病灶，无法做出病因诊断，而肠道狭窄时有发生嵌顿的危险。④不能控制CE的移动速度，不能在局部停留[4-5]。CE与双气囊小肠镜(doubleballoonenteroscopy，DBE)比较，两者对血管性和炎性病变的诊断一致性较高，但在息肉和肿瘤性病变的诊断中一致性不高。在CE发现肿瘤、息肉或仅发现消化道积血的患者中，DBE检查往往能提供更多有用的信息[6]。目前各类新型CE正在研发中。3.小肠镜：小肠镜与CE检查在OGIB诊断中有互补作用，当CE发现可疑病灶或有CE检查禁忌证时可行小肠镜检查以明确诊断或进行治疗。①DBE对于OGIB的诊断率约为43%～75%，且对显性出血的OGIB诊断阳性率高于隐性出血的OGIB[7]。DBE的优点是可在直视下行小肠黏膜活组织检查，除诊断外还可开展如电凝、息肉摘除、气囊扩张、异物取出等治疗。不足之处在于该检查属侵入性检查，且费时费力，操作技术要求高，有一定的并发症发生率，如急性胰腺炎、肠穿孔等。②单气囊小肠镜(single-balloonenteroscopy，SBE)是一项较新的小肠镜技术，没有内镜前端的气囊，安装较DBE方便，可实现单人操作，可较为安全有效地用于小肠疾病的评价和治疗。根据已有研究，其对OGIB的诊断率约为60%，与DBE相似。③螺旋式小肠镜(spiralenteroscopy，SE)是近来正在研发的一项新技术。小肠镜由螺旋形外套管和内镜组成，内镜可使用DBE或SBE等。但目前有关SE用于OGIB的研究资料较少。④推进式小肠镜是较传统的小肠检查技术，插入深度在幽门下端50～150cm，但患者依从性较差，操作技术要求高，仅适用于近端小肠病灶的检查和治疗。⑤探条式小肠镜依靠肠蠕动推进内镜前行，可观察至深部小肠，但因插入时间过长及患者不适感强，目前已较少应用。（三）CT/MRI小肠影像学检查CT/MRI小肠影像学检查作为非侵人性检查，易被患者接受。可以在相对短的时间内花费较少的费用来完成对整个小肠的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可以显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于手术前的评估，适合不能耐受内镜检查、内镜不能通过的患者或作为OGIB筛查。MRI检查虽无X线射线，软组织分辨高，但相对费时，且目前空间分辨率尚不如CT检查，因此目前OGIB的小肠影像学检测主要推荐CT检查。1.CT小肠灌肠/CT小肠造影：应用对比剂通过鼻一空肠管灌肠法或口服法充盈小肠肠腔后行CT平扫及增强扫描，图像经处理后，可显示小肠肠腔、肠壁、系膜、血管、后腹膜及腹腔内实质脏器，是一项很有前景的小肠评价方法。CT小肠灌肠/CT小肠造影对OGIB患者，尤其是显性OGIB患者的诊断准确率较高。阳性结果能提示消化道出血的来源，有助于明确诊断[8-9]。CT小肠灌肠／CT小肠造影对于浅表溃疡、糜烂及血管病变的诊断率不高。2.MRI小肠灌肠/MRI小肠造影：通过鼻一空肠管灌肠法或口服法实现肠道充盈后行MRI检查，其优势在于可获得多平面、多参数的图像，无辐射暴露。若应用超快序列扫描，还可获动态MRI影像，有助于评价肠道运动及肠道伸展性。但MRI小肠灌肠/MRI小肠造影有一定局限性，如费用较贵、图像质量变异大等，目前其应用于OGIB诊断的相关研究较少，其诊断价值尚不明确。（四）血管造影血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血（出血速率≥0.5ml/min）患者，对OGIB的诊断率约为40%。血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗，止血率较高。缺点为其属有创性检查及存在辐射暴露，同时有肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症发生的可能。螺旋CT血管造影是利用螺旋CT对包含靶血管的受检层面进行连续不间断的薄层立体容积扫描，之后运用计算机进行图像后处理，最终立体显示靶血管，对活动性出血的敏感度较高，对OGIB的敏感度约为45%～47%[10-11]。（五）核素扫描核素扫描仅对活动性出血(出血速率≥0.1～0.5ml/min)有诊断价值。可采用99mTc标记的红细胞或99mTc标记的胶体硫进行扫描，前者更为常用。通过核素扫描可发现活动性出血，但有一定的假阳性率，需鉴别血池区积血是否为原发出血灶。（六）小肠钡剂检查小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。全小肠钡剂造影对OGIB的诊断率不高，且假阴性率较高。小肠钡剂灌肠是经口或鼻插管至近端小肠后导人钡剂，对小肠进行摄片和透视的方法。其对OGIB的诊断率约为10%～21%，优于全小肠钡剂造影。随着小肠CT、小肠MRI、CE及DBE的发展，小肠钡剂检查在小肠疾病诊断中的地位正在逐步降低。（七）外科手术和术中内镜检查外科手术是OGIB最后的检查手段。主要用于无法成功进行DBE检查或大出血者。术中内镜检查对OGIB的诊断率约为70%～l00%[12]。研究表明，外科手术结合术中内镜检查的诊断率较单纯外科手术提高50%～100%。见表2。三、OGIB诊断流程2007年我国消化病专家根据国情，对美国胃肠病学会提出的OGIB诊断和处理流程进行修改，制定了我国的OGIB诊断和处理推荐流程，见图1。考虑近年来小肠镜检查和CT等影像技术的发展与成熟，建议可将小肠CT、CE、小肠镜等共同列为小肠的主要检查技术。四、OGIB的治疗1.支持治疗：对于OGIB患者的治疗，尤其对急性大出血患者，应先复苏再明确诊断。首先要根据患者临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄及并发症情况给予适当的补液及输血治疗，以维持生命体征并创造条件进行病因诊断。大多数慢性或间歇性出血患者都会存在不同程度的缺铁性贫血，因此必须给予补铁治疗以纠正贫血。2.药物治疗：病变部位不明或病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗及治疗无效者，可考虑药物治疗。①性激素，如炔雌醇和炔诺酮等，其预防消化道血管扩张出血复发的疗效仍存在争议，一方面其疗效未能得到多中心安慰剂对照临床研究的证实，另一方面长期激素治疗存在不良反应，尤其是心血管不良反应。②生长抑素及其类似物（如奥曲肽），对胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征引起的OGIB有一定的治疗作用，其机制可能与抑制血管生成和内脏血流有关。③沙利度胺，为谷氨酸衍生物，对血管扩张引起的OGIB有效，可能与其抗血管生成作用有关[13]。沙利度胺虽价格低廉，但存在一定的不良反应，如周围神经病变、深静脉血栓等。沙利度胺禁用于生育期女性。④促红细胞生成素，有病例报告发现其能控制消化道黏膜弥漫性出血。3.内镜下治疗：对DBE检查发现病变者，可同时治疗小肠血管损害且维持缓解时间较长[14]。4.血管造影下栓塞等治疗：主要用于OGIB急性大量出血。方法主要包括选择性动脉内加压素治疗、超选择性微线圈栓塞或合用明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等。5.病因治疗：OGIB的治疗主要还是病因治疗，一旦病因明确，即针对病因进行治疗。参考文献[1]袁耀宗，汤玉茗，许国铭，不明原因消化道出血诊治推荐流程（2007年3月，南京）.中华消化杂志,2007,27:406-408.[2]TeshimaCW,KuipersEJ,vanZantenSV,etal.Doublebal-loonenteroscopyandcapsuleendoscopyforobscuregastroin-testinalbleeding:anupdatedmeta-analysis.JGastroenterolHepatol,2011,26:796-801.[3]SvartaS,SegalB,LawJ,etal.Diagno-sticyieldofrepeatcapsuleendoscopyandtheeffectonsubsequentpatientmanagement.CanJGastroenterol,2010,24:441-444.[4]WatermanM,EliakimR.Capsuleenteroscopyofthesmallintestine.AbdomImaging,2009,34:452-458.[5]Munoz-NavasM.Capsuleendoscopy.WorldJGastroen-terol,2009,15:1584-1586.[6]MarmoR,RotondanoG,CasettiT,etal.Degreeofcon-cordancebetweendouble-balloonenteroscopyandcapsuleen-doscopyinobscuregastrointestinalbleeding:amulticenterstudy.Endoscopy,2009,41:587-592.[7]WesterhofJ,WeersmaRK,KoornstraJJ.Investigatingob-scuregastrointestinalbleeding:capsuleendoscopyordoubleballoonenteroscopy?.NethJMed,2009,67:260-265.[8]FilipponeA,CianciR,MilanoA,etal.Obscureandoccultgastrointestinalbleeding:comparisonofdifferentimagingmodalities.AbdomImaging,2012,37:41-52.[9]SunH,JinZY,LiXG,etal.Detectionandlocalizationofactivegastrointestinalbleedingwithmultidetectorrowcom-putedtomographyangiography:afive-yearprospectivestudymonemedicalcenter.JClinGastroenterol,201