中国地区三级甲等医院三种清洁手术预防用抗菌药物的干预研究

中国地区三级甲等医院三种清洁手术预防用抗菌药物的干预研究研究报告卫生部、WHO2008－2009合作项目课题WHOWP/2008/chn/04·07项目经费资助报告人：郑迎东内容提要研究目的研究方法研究对象干预方法效应指标合理用药评价干预效果评价数据分析方法研究结果一般性指标合理用药评价医师调查问卷问题与讨论小结研究目的根本目的:提高医院合理用药水平子目的:干预方法的研究合理用药评价指标体系的深化研究综合评价方法典型、示范或政策层面的产出研究方法研究对象干预研究的特点抽样问题现场工作质量问题研究方法干预方法思路：先摸底，基线调查，医师问卷分阶段干预各阶段侧重点不同适时总结（中期会议和中期分析报告）统一干预和差异化干预结合具体手段研究方法效应指标一般性指标抗菌药频次排序，用药时间，品种数等合理用药评价量表量表，使主观评价（判）具有客观尺度的工具合理性评价的项目判断是否有适应症------无：直接评为不合理有：按下表继续评价1药物选择错误6联合用药无指征2剂量错误7术前用药时间错误3不符和药动学和药效学参数8术中用药错误4溶媒9用药时间过长5用药途径10换药无指征研究方法综合评价综合评价的意义半定量评价或定性评价等级评价----基于分布定量评价指标的综合----将不同的性质的指标相加----加权平均----寻找权重DelphiWeightv.s.StatisticalWeight定性评价无适应症未用药----------合理用药----------不合理有适应症按评价表细目全部合格合理1-2项不合格基本合理3项不合格欠合理4项以上不合格不合理专家法得到的平均权重评价项目平均权重取整后的权重预防用抗菌药品选择0.2470590.25单剂量0.1111760.11每日用药次数0.0697060.07溶媒选择与用量0.0538240.05用药途径0.0520590.05联合用药0.0779410.08术前用药时间0.1382350.14术中追加用药0.0691180.07术后用药时间0.1200000.12更换药品0.0608820.06研究方法干预效果的评价自身对照干预前后的比较外部对照全国监测网同期资料对比综合评分s的计算Wj权重概念：标准化权重Aj（10个）项目评分)1(100jjjAws研究方法数据分析方法连续型资料的比较t检验等级资料或有序分类资料秩和检验两组Mann-Whitneytest多组Kruskal-WallisHtest多因素分析：一般线性模型（GLM）纵向资料的分析：GLMofR.M.结果用药频次、时间和品种数合理用药综合评价结果用药情况未用、无适应症和有适应症用药比例变化情况合理性综合评价（等级评价）有适应症用药的综合评分（定量）干预前后比较与同期全国监测网数据比较医师问卷结果表3.4.1-2干预前后用药情况343.5%59461.9%33134.5%9599411.5%48659.6%23528.8%81513212.3%56953.1%37034.5%107113311.9%68060.9%30327.2%11163939.9%232958.8%123931.3%3961基线调查第一轮干预后第二轮干预后第三轮干预后数据来源TotalCount%within数据来源Count%within数据来源Count%within数据来源Count未用药无适应症用药有适应症用药用药情况Total表3.4.1-3干预前后合理性用药综合评价结果384.0%10310.7%858.9%73376.4%95910713.1%13716.8%637.7%50862.3%81517516.4%21720.4%736.9%60056.3%106517215.4%19917.8%514.6%69462.2%111649212.4%65616.6%2726.9%253564.1%3955基线调查第一轮干预后第二轮干预后第三轮干预后数据来源TotalCount%Count%Count%Count%Count合理基本合理欠合理不合理综合评价Total表3.4.1-5干预前后有适应症用药加权综合评分结果加权评价55.377671.072373.013777.016568.8929331235364303123321.6492616.8215619.5540516.3578520.70671MeanNStd.Deviation基线调查第一轮干预后第二轮干预后第三轮干预后Total数据来源有适应症用药问题集中在以下3个方面：术前用药时机错误用药时间过长药物选择错误与同期全国监测网比较表3.4.3-1用药情况--干预前后样本数据与同期全国监测网数据比较345943319593.5%61.9%34.5%100.0%3591735908300212.0%57.8%30.2%100.0%7179262123.3%84.4%12.3%100.0%122631704452.7%59.1%38.2%100.0%Count%within干预前后Count%within干预前后Count%within干预前后Count%within干预前后干预前干预后干预前后干预前干预后干预前后样本来源样本医院全国监测网医院未用药无适应症用药有适应症用药用药情况Total无适应症用药样本医院改善不大有适应症用药样本医院进步明显小结1．基线调查表明，我国医院一类切口手术抗菌药不合理使用现象非常普遍，80%~90%的病例存在不合理用药情况；2.通过系列干预后，合理用药比例有显著增加，但不合理用药比例仍在50~60之间；3．不合理用药的主要原因是无适应症用药。在有适应症用药的病例中，不合理用药主要来自药物选择错误，手术前用药时机错误和用药时间过长。4．干预后，各样本医院在有适应症用药的合理性方面进步很显著，但是无适应症用药比例改善很小，提示有其他因素对医生是否用药产生影响。5．首次干预后，各项合理用药指标有很大改善，进步明显，但后期改善较少，个别指标甚至略有退步，提示需要有更多的措施来保持干预效果；6．在干预研究同期的全国抗菌药监测网医院资料显示全国相应的合理用药水平也在提高，这与本阶段卫生部出台的相应政策有关，尽管如此，积极干预的效果依然显著，样本医院特别在有适应症用药方面，合理性综合评分明显高于全国一般水平。问题与讨论干预实施中的问题如果保持效果样本会有什么偏性，能否推广？后续工作问题结论本研究以I类切口手术住院病例为研究对象，考察其抗菌药物合理用药水平，通过4个阶段的调查和3个阶段的干预，有效地提高了样本医院抗菌药物合理用药水平，基本达到了预期效果。本研究对医院合理用药工作提供一系列干预措施，并对其干预效果和影响因素加以总结，其经验有推广价值。本研究提出了抗菌药物合理用药评价的方法学方面作了一定的工作，本研究提出的半定量和定量的综合评价方法是一种较新的思路,值得进一步推广和研究。关于合理用药评价研究的问题（抗菌药）合理用药评价的意义:检查评比、干预效果评估的指标、如何对一个医院的合理用药水平进行整体评价？对住院病例抽样，设计合理用药评价量表；随机或分层随机抽样选择代表性的病种选择代表性的药物如果评估干预效果？基线调查与干预后调查，前后自身对照。局限其他的对照，非干预组，外部对照，混杂因素，如基线平衡等问题