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1请列出作用于RAAS各个环节抗高血压药物的类别，举例说明各药物的作用特点。肾素-血管紧张素系统抑制药(renin-angiotensinsysteminhibitor)ACEI卡托普利AT1阻断药(ARB)氯沙坦肾素抑制药雷米克林ACEI特点：1.肾血管阻力降低、肾血流量增加－肾病2.增强机体对胰岛素的敏感性，对脂质代谢无明显影响－糖尿病3.不产生耐受性、停药不反跳4.抗心肌缺血与保护作用，防止心肌肥大与血管重构－左室肥厚,左心功能障碍、心梗卡托普利（captopril,甲巯丙脯酸）1.-SH对ACE直接抑制作用、自由基清除作用2.起效快，口服易受食物影响3.青酶胺样反应:如皮疹、瘙痒、嗜酸细胞↑、白细胞↓、淋巴结肿大、肝功能损害等。AT1受体阻断药：氯沙坦(losartan)、缬沙坦(valsartan)、厄贝沙坦(irbesartan)、替米沙坦(telmisaryan)、坎地沙坦(candesartan)强大持久与ACEI相比的优点1.选择性强，不影响缓激肽系统2.对AngⅡ拮抗更完全，对ACE途径及糜蛋白酶途径产生的AngⅡ均有作用3.不良反应少：无咳嗽,无血管神经性水肿氯沙坦（losartan)1.对AT1受体选择性阻断作用2.用于高血压治疗3.增加肾血流量，促进尿酸排泄4.逆转左室肥厚和血管增厚5.不增加对胰岛素的敏感性2抗高血压药物的分类和选用原则分类一、利尿降压药氢氯噻嗪二、钙拮抗药(CCB)硝苯地平三、抑制RAS药物ACEI卡托普利AT1阻断药(ARB)氯沙坦肾素抑制药雷米克林四、交感神经抑制药1.中枢性降压药可乐定2.神经节阻断药美加明3.抗NA神经末梢药利血平、胍乙啶4.肾上腺素受体阻断药α1受体阻断药哌唑嗪β受体阻断药普萘洛尔α、β受体阻断药拉贝洛尔五、血管扩张药1.直接扩张血管肼屈嗪、硝普钠2.钾通道开放药二氮嗪、米诺地尔3.其他扩血管药酮色林选用原则（见卷子）非选择性β1、β2受体阻断药——普萘洛尔（propranolol）各种程度原发性高血压，单用或合用伴高排血量、肾素水平高者、心绞痛、偏头痛、焦虑症好适用范围ACEI：各型高血压伴糖尿病及胰岛素抵抗,左室肥厚,左心功能障碍、急性心梗高血压者---首选β受体阻断药：轻、中度高血压，伴高肾素性、心绞痛、脑血管病、快速型心律失常者尤佳非选择性β1、β2受体阻断药——普萘洛尔（propranolol）各种程度原发性高血压，单用或合用伴高排血量、肾素水平高者、心绞痛、偏头痛、焦虑症好α、β-R阻断药－－拉贝洛尔（abetalol）适用于各种程度高血压及高血压急症，对血脂影响小，老年高血压患者使用安全钙拮抗药：轻、中、重度高血压均有效伴心绞痛、冠心病、外周血管痉挛性疾病、肾病、糖尿病、高脂血症、哮喘及恶性高血压3分别叙述卡托普利和普萘洛尔的降压机制ACEI降压机制：(P405图30-1)1.循环血液和组织部位AngII生成↓2.缓激肽降解↓3.减弱AngⅡ对交感突触前膜AT1受体作用，NA↓4.防止血管平滑肌增生和血管重构5.肾脏AngⅡ↓－醛固酮↓β受体阻断药降压机制：（-）心脏β1--心率↓，心力↓，输出量↓（-）肾脏β1--肾素分泌↓，RAS↓（-）中枢β受体--外周交感张力↓（-）交感突触前膜β2受体--正反馈-NA分泌↓（+）前列环素生成补充：利尿药－－噻嗪类（降压）降压机制：1.早期：排钠利尿减少细胞外液和血容量2.长期应用：排钠→Na+↓→Na+-Ca2+↓→Ca2+↓血管平滑肌舒张临床应用：1.单用作为轻度高血压首选药2.与其他药物合用治疗各期高血压3.伴氮质血症或尿毒症肾功不全--高效利尿药降压作用温和、持久；降低并发症和死亡率剂量应尽量小，＜25mg，2～4W达效，限制钠盐摄入不良反应：1.电解质紊乱K+↓、Na+↓、Mg2+↓、Cl+↓2.血糖↑糖尿病患者禁用3.血脂↑尿酸↑注意：合并留K+利尿药或ACEI4阿托品M胆碱受体阻断药阿托品对M1、M2、M3都有阻断作用。【药理作用】·腺体＞平滑肌＞心脏＞眼部＞血管＞中枢·阻断M＞N1＞＞＞N2受体【作用机制】·阿托品为竞争性M胆碱受体阻断药。·对M胆碱受体有高度的选择性及有较强的亲和力，阻断Ach对M胆碱受体的激动作用。阿托品与M胆碱受体结合后内在活性很小，一般不产生激动作用。·阿托品对M胆碱受体亚型的选择性较低，对M1、M2、M3受体均有阻断作用。·大剂量阿托品对N1（神经节）胆碱受体有阻断作用。·阿托品对Ach的生物合成、贮存、释放过程均无影响。1、腺体·阿托品阻断M胆碱受体抑制腺体分泌，·唾液、汗、＞呼吸道、泪＞胃液＞＞＞胃酸2、眼（1）扩瞳（2）眼内压升高（3）调节麻痹睫状肌M受体阻断，睫状肌松弛而退向外缘，致使悬韧带拉紧，晶状体变扁平，屈光度减低，近物模糊，远物清楚称调节麻痹。3、平滑肌·阿托品阻断平滑肌的M受体，对多种平滑肌产生松弛作用（1）胃肠平滑肌：抑制胃肠平滑痉挛，缓解胃肠绞痛。（2）对尿道平滑肌及膀胱逼尿肌也有松弛和降低张力的作用。（3）阿托品对胃肠括约肌的松弛作用·胃肠＞膀胱＞胆、尿道、支气管、子宫4、心脏（1）心率·心率减慢：作用短暂。·阿托品可阻断突触前膜M1受体，促进Ach的释放所致（突触前膜M1受体激动时负反馈抑制Ach的释放）。·心率加快：阿托品心率加快作用比较明显，心率加快作用取决于迷走神经的张力。阿托品阻断心脏的M2受体，解除迷走神经对心脏的抑制作用。（2）房室传导：解除迷走神经对心脏的抑制作用，使房室传导加快。5、血管与血压大剂量阿托品可解除小血管痉挛，改善微循环。阿托品对皮肤血管扩张作用明显，出现潮红、湿热。·阿托品的血管扩张作用与M受体阻断无关6、中枢作用·较大剂量（1~2mg）可兴奋延脑呼吸中枢和大脑皮层。此作用可用于有机磷中毒呼吸抑制作用的解救。·中毒剂量（10mg）可出现明显中枢中毒症状，如烦躁不安，多言，幻觉，运动失调，惊厥等。【临床应用】1、解除平滑肌痉挛，与杜冷丁合用治疗胆绞痛、肾绞痛2、抑制腺体分泌（1）用于全身麻醉给药（2）用于严重的盗汗及流涎症3、眼科（1）虹膜睫状体炎（2）验光配眼镜（3）眼底检查4、心动过缓及房室传阻滞5、抗感染性休克6、解除有机磷酸酯中毒【不良反应】1、口干、皮肤干燥（0.5mg），心率加快、瞳孔散大、视力模糊（1mg）。2、阿托品中毒（5~10mg），致死量：成人80~130mg/B，儿童10mg。【禁忌症】青光眼及前列腺肥大者禁用阿托品。5吗啡吗啡（morphine）【药理作用】一、中枢神经系统1、镇痛强大，对各种疼痛有效，特别对持续性慢性钝痛效果好，与全身麻醉药镇痛不同，即在镇痛的同时，意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响。2、镇静（欣快感）主要是病人情绪上的改变，由此消除病人对疼痛的焦虑、紧张和恐惧，提高对疼痛的耐受力并在外界环境安静情况下诱导入睡。并可产生强烈愉悦的漂浮感（欣快感，euphoria）。分别与边缘系统和蓝斑核有关。3、抑制呼吸治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，降低呼吸中枢对血液CO2敏感性。对桥脑内呼吸调整中枢也有抑制作用。中毒致死的主要原因。4、镇咳延脑孤束核（舌咽、迷走N的中枢核），抑制咳嗽反射，镇咳强。5、催吐作用延脑极后区，女性敏感。6、缩瞳中毒时呈针尖样瞳孔，与中脑被盖前核有关。二、平滑肌兴奋作用·胃肠道平滑肌张力增加：使肠道推进性蠕动减弱；抑制消化液分泌，中枢抑制便意迟钝，导致便秘。·支气管平滑肌张力增加：大剂量是促组胺释放，收缩支气管，诱发哮喘。支气管哮喘禁用。·括约肌张力增加：胆绞痛、肾绞痛选用吗啡+阿托品·膀胱括约肌张力增加：导致排尿困难。三、心血管系统吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动中枢，扩张血管（小A、小V），使血压下降（体位性低血压），四肢温暖。CO2积聚，扩张脑血管，使颅内压增高。四、免疫系统吗啡对细胞性免疫和体液免疫功能有抑制作用。其机理与激动μ受体有关，抑制T细胞增殖，抑制巨噬细胞吞噬功能和NO释放。【作用机理】激动中枢阿片受体有关。70年代证实中枢存在阿片受体，后随研究的深入发现不同脑区存在阿片受体不同亚型（μ、κ、δ等），其效应不同。镇痛部位：第三脑室周围灰质阿片受体与镇痛有关。镇痛作用机理：吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。【临床应用】1、镇痛适用剧痛，包括严重创伤,烧伤,枪伤及晚期癌肿疼痛。心梗时血压正常才能使用。2、心源性哮喘由于左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难，综合治疗包括：强心苷、氨茶碱、利尿及吸氧外，静注吗啡可产生良好效果。机理：①扩张外周血管，减轻心脏负荷，促肺水肿液吸收。②镇静（欣快），消除紧张、焦虑、恐惧情绪。③降低呼吸中枢对CO2敏感性。对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用；支气管哮喘禁用。3、非细菌感染性腹泻阿片酊或复方樟脑酊。【不良反应】1、成瘾（生理、心理依赖）认为与神经组织对吗啡产生适应性有关。一旦停用吗啡，阿片受体既无吗啡占领，又无阿片肽（长期应用反馈抑制，内源性阿片肽减少）结合，戒断症状产生（流涕、哈欠、惊厥、BP↑、大小便失禁等）。与蓝斑核异常放电有关，该核团主要由NA能神经支配，阿片受体密集。2、呼吸抑制老人、儿童、呼吸系统疾患病人禁用。3、便秘胃肠道蠕动抑制。4、体位性低血压6举例说明利尿药的作用机制常用药物按效能和作用部位的分类★高效利尿药：作用于髓袢升支粗段髓质部和皮质部，如呋塞米、布美他尼、依他尼酸等★中效利尿药：作用于远曲小管初段，如噻嗪类和氯噻酮★低效利尿药：作用于远曲小管后段和集合管，包括螺内酯和氨苯蝶啶等留钾利尿药和碳酸酐酶抑制药乙酰唑胺。（一）高效利尿药呋塞米机制：抑制肾小管髓袢升枝粗段Na+-K+-2Cl-同向转运系统，妨碍NaCl的重吸收，抑制了肾的稀释功能、浓缩功能；（二）中效利尿药噻嗪类机制：作用于远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统，减少NaCl和水的重吸收。促进远曲小管Na+-K+交换，K+排泄↑。（三）低效利尿药螺内酯（安体舒通）机制：作用于远曲小管。螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药。螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍醛固酮-受体复合物的核转位，对抗醛固酮诱导蛋白(AIP)生成，从而抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+保K+作用7抗心律失常药奎尼丁广谱抗心律失常药，治疗各种心律失常，可口服或注射。药理作用1降低自律性：抑制Na+内流-4相除极速率慢-自律性降-抑制异位起搏点2减慢传导：抑制0相Na+内流-传导变慢-单向变双向传导阻滞-消除折返激动3绝对延长有效不应期：抑制3相K+外流-ERP和ADP均延长（EPR更明显）-中断|预防折返4抑制心肌收缩力（弱）5其他：抗M胆碱;α受体阻断作用临床用途各种快速型心律失常不良反应1胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等2心血管反应低血压-阻断α受体并抑制心肌收缩所致各种心律失常：减慢心室内传导，引起心动过缓-“奎尼丁晕厥”3栓塞：心房附壁栓子脱落4金鸡纳反应：耳鸣、听力减退、复视、神志不清、谗妄5其他：长期可导致血小板减少、出血8强心苷（cardiacglucosides）强心苷是一类选择性作用于心肌，增强心肌收缩力的苷类化合物，主要用于治疗CHF及某些心律失常。·药理作用1、正性肌力作用①提高心肌收缩最大张力及心肌最大收缩速率，使心肌收缩有力敏捷。②增加CHF心脏的心搏出量对正常心脏有正性肌力作用，但同时有收缩血管，提高外周阻力作用，心搏出量不增加。对CHF者，产生正性肌力作用后，通过直接与间接反射作用，消除了过高的交感神经张力，无明显的外周血管收缩作用，心搏出量增加。同时心率减慢，使舒张期相对延长，回心血量增加，心搏出量也增加。③减少CHF心肌耗氧量影响心肌氧耗量的主要因素：心室壁肌张力(或心室容积)；心肌收缩力；心率心室容积变化最重要。正常心脏因药物加强心肌收缩性，心肌耗氧量增加。CHF心脏，由于搏出量增加，室壁肌张力下降，使心肌氧耗量降低的程度超过正性肌力所增加的耗氧量，加上负性频