专科血液常用检查二2.

血液常用检查（二）主要内容白细胞计数白细胞分类计数白细胞形态学检查血小板计数血小板形态检查白细胞计数(whitebloodcellcount，WBC)：指测定单位容积的外周血各种白细胞的总数。[检测原理]（显微镜计数法）用白细胞计数稀释液(稀乙酸)，将血液稀释一定倍数并破坏成熟红细胞和固定白细胞充入改良牛鲍(Neubauer)计数板，在显微镜下计数一定范围内的白细胞数经换算求得每升血液中各种白细胞的总数。一、白细胞计数【质量保证】1．计数误差(1)技术误差：规范、熟练的操作，仪器的校正、试剂的标准化和操作人责任心。1)器材：清洁、干燥，校准，合格试剂。2)标本要求：血液分析仪检测的标本要求及质量保证见表2—25。3)加盖玻片影响：WHO推荐采用“推式”法，此法较“盖式”法更能保证充液体积的高度为0.10mm。4)充池影响：①充池前充分混匀白细胞悬液，避免气泡。②充池应避免充液过多、过少、断续，避免气泡及充液后移动盖玻片。技术误差5)计数原则：计数压线细胞时，数上不数下,数左不数右。6)计数室内细胞分布要均匀：白细胞总数在正常范围内时，各大方格间的细胞数不得相差8个以上。2次重复计数误差不超过l0％。7)有核红细胞影响：外周血出现有核红细胞，可使白细胞计数结果偏高，须校正。技术误差(2)固有误差：主要是指计数域误差(fielderror)。是由于每次充池后血细胞在计数室内分布不同计数域误差变异系数(CV)可随计数的细胞数量增多而减小。白细胞数量太少时(3X109／L)8个大方格或缩小稀释倍数白细胞数量太多时(15X109／L)稀释•固有误差还应包括计数室和吸管的使用次数，即计数池误差(chambererror)和吸管误差计数误差3)生理状态影响：运动、劳动、冷热水浴、酷热、严寒等常出现一过性白细胞增高；一日之内白细胞数最高值与最低值可相差1倍。另外，吸烟者白细胞总数平均较非吸烟者高30％。最好在固定检查时间。计数误差2．质量考核与评价(1)．经验控制(1)与红细胞数相对比较：正常范围下，红细胞数／白细胞数约为500：1。(2)判断白细胞计数与显微镜白细胞分布密度一致性(表2—4)：由于手工制备血涂片难以标准化，因此也只能粗略估计，有矛盾者再复查。表2—4血涂片上WBC密度与WBC数量关系血涂片上WBC数：／HPWBC(×109／L)2~44~74~67~96~1010~1210~1213~18(2).两差比值评价法(3).双份计数标准差评价法2．质量考核与评价①成人：(4～10)×109／L②新生儿：(15～20)×109／L③6月～2岁：(11～12)×109／L参考值＞10×109／L称白细胞增多(1eukocytosis)，＜4×109／L称白细胞减低(1eukopenia)。白细胞数在生理或病理情况下均可有变异。由于中性粒细胞占白细胞总数的50％～70％，其增高和减低直接影响白细胞总数的变化，中性粒细胞增减的意义与白细胞总数的增减的意义基本上是一致的。有时两者的数量关系也有不一致的情况，要具体情况具体分析。临床意义白细胞分类计数(differentialcount，DC)是将血液制成涂片，经染色后在油镜下观察白细胞的形态并进行分类，求得各种类型白细胞的比值(百分率)。分析白细胞分类变化意义时，必须计算各类型白细胞的绝对值(各类型白细胞绝对值＝白细胞计数值×白细胞分类计数百分率)，才有诊断参考价值。白细胞分类计数的方法有两种：一种是传统显微镜分类法，一种是血液分析仪分类计数法。二、白细胞分类计数[检测原理](显微镜分类法)将血液涂成薄膜，经Wright染色后，于显微镜下，按白细胞形态学特征逐个分别计数，得出各种白细胞百分率。结合白细胞计数结果，可间接求出每升血液中各种白细胞的绝对值。质量控制•分析前质量控制•分析中质量控制血涂片制备染色镜检部位镜检白细胞数量•分析后质量控制成人白细胞分类参考值百分率(％)绝对值(×109／L)中性杆状核粒细胞1~50.04~0.5中性分叶核粒细胞50~702~7嗜酸性粒细胞0.5~50.05~0.5嗜碱性粒细胞0~10~1淋巴细胞20~400.8~4单核细胞3~80.12~0.8参考值正常情况下，中性杆状核粒细胞占1％一5％，中性分叶核粒细胞占50％一70％，2叶核细胞为10％～30％，3叶核为40％～50％，4叶核为10％一20％，5叶核小于3％。正常时，外周血中性粒细胞核以3叶的居多，杆状核与分叶核之间的正常比值为l：13。参考值1.中性粒细胞增多白细胞总数与中性粒细胞(neutrophil，N)白细胞总数与中性粒细胞数量增多及减少的定义见表.在外周血中，由于中性粒细胞占白细胞总数的50％一70％，临床意义基本一致。淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等数量上的改变也会引起白细胞总数的变化。因此，还应具体分析。临床意义1)中性粒细胞生理性增多：常不伴有白细胞质量的改变。年龄：临床意义1)生理性增多：•日间变化：一日之间最高值与最低值之间可相差1倍。•运动、疼痛和情绪的影响：如剧烈运动可使短时间内白细胞高达35X109／L，以中性粒细胞为主。当运动结束后迅即恢复原有水平。•妊娠与分娩：分娩后2～5d内恢复正常。•其他：吸烟者白细胞的生理波动很大，30%以内波动多无意义，只有通过定时和反复观察才有意义。2)病理性增多：外周血白细胞10X109／L①反应性增多，可见于：A、急性感染或炎症：为引起白细胞总数和中性粒细胞增多最常见的原因。球菌、杆菌、真菌、放线菌、病毒、立克次体、螺旋体、寄生虫等。增高程度与病原体种类、感染部位和程度以及机体的反应性等有关B、类白血病反应：指机体在有明确病因的刺激下，出现白细胞数中度增高(50Xl09／L)，多以成熟中性粒细胞增多为主，原始、早幼粒细胞增多少见(10％)，常伴较明显的中性粒细胞中毒性改变，其他细胞均无明显变化。C.广泛组织损伤或坏死：严重外伤、手术创伤、大面积烧伤、冻伤以及血管栓塞(如心肌梗死、肺梗死)所致局部缺血性坏死等使组织严重损伤者，在12～36h内常见白细胞增高，以中性分叶核粒细胞增多为主。有无术后感染，与心绞痛鉴别。D、急性溶血：缺氧及分解产物刺激E、急性失血：消化道大量出血、内脏破裂如脾破裂或输卵管妊娠破裂等，白细胞总数常在1～2h内迅速增高，可达(10～20)X109／L，但此时的红细胞数和血红蛋白量仍可暂时保持正常范围，待组织间液吸收回血液或补充循环血容量后，才出现红细胞和血红蛋白减低。早期诊断内出血的参考指标。F、急性中毒：a、外源性中毒：化学物质或药物如汞、铅、安眠药急性中毒，生物毒素如昆虫毒、蛇毒以及植物毒素如毒蕈中毒。b、内源性中毒：如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、子痫、内分泌疾病危象等。G、恶性肿瘤：非造血系统恶性肿瘤可出现持续性白细胞增高，以中性分叶核粒细胞增多为主。其机制可能为：①肿瘤坏死分解产物刺激②肿瘤细胞(如肝癌、胃癌等)促粒细胞生成因子。③恶性肿瘤骨髓转移，破坏骨髓调控作用等H、其他原因：见于类风湿性关节炎、自身免疫性溶血性贫血、痛风及严重缺氧应用皮质激素、肾上腺素、氯化锂等。②异常增生性增多A、白血病：B、骨髓增殖性疾病：包括真性红细胞增多症、原发性血小板增多症和骨髓纤维化症(也可包括慢性粒细胞白血病)等。本组疾病均系多能干细胞的病变引起，具有潜在演变为急性白血病的趋势。其特点为除了一种血细胞成分的主要增多外，常伴有其他一种或两种血细胞的增生，故常有中性粒细胞增多，白细胞数常在(10—30)X109／L。(2)中性粒细胞减低(neutropenia)：白细胞减低主要是中性粒细胞减低。•粒细胞减低症(granulocytopenia)：中性粒细胞绝对值成人2.0X109／L,儿童1.5X109／L•粒细胞缺乏症(agranulocytosis)：外周血白细胞2.0X109／L,中性粒细胞绝对值0.5X109／L(2)中性粒细胞减低(neutropenia)：(2)中性粒细胞减低(neutropenia)：1)嗜碱性粒细胞增多(basophilia)：指外周血嗜碱性粒细胞浓度绝对值超过参考值的上限(0.05×109／L)的一种征象(2)嗜碱性粒细胞减少(basopenia)：多无临床意义。减少可见于过敏性休克、促肾上腺皮质激素或糖皮质激素应用过量以及应激反应等。3．淋巴细胞(lymphocyte，L)(1)淋巴细胞增多(lymphocytosis)：指外周血淋巴细胞绝对值增高成人4.0×109／L；儿童：4岁以上7.2×109／L、4岁以下9.0×109／L。(1)淋巴细胞增多：(2)淋巴细胞减少(1ymphopenia)：指外周血淋巴细胞绝对值减低(成人1.0×109／L)。凡中性粒细胞显著增高的各种病因均可导致淋巴细胞相对减少。(2)淋巴细胞减少(2)淋巴细胞减少4．单核细胞(monocyte，M)•成人单核细胞占白细胞总数3％-8％。•正常儿童稍高，平均为9％；•2周内的婴儿可达15％或更多；•妊娠中、晚期及分娩增多.•骨髓释放入外周血的单核细胞为成熟的单核细胞，在血液中停留3—6d，即逸出血管进入组织或体腔内，经5—9d，发育为巨噬细胞，形成单核-巨噬系统，功能:①吞噬和杀灭作用：②清除损伤或已死亡的细胞：③处理抗原：单核细胞增多(monocytosis)是指成人外周血单核细胞绝对值大于0.8×109／L。单核细胞增多四、白细胞形态检查[检测原理]外周血液经涂片、染色后，在普通光学显微镜下作白细胞形态学观察和分析。血涂片染色方法有：瑞氏染色法和吉姆萨染色法，其他的染色法还有May—Grunwald法、Jenner法和Leishman染色法等。常用瑞氏和吉氏混合染色法。1984年ICSH推荐该法使用的两种染料为天青B和伊红Y。[方法学评价]1．显微镜分析法目前对血液细胞形态的识别，特别是异常形态的鉴别主要采用人工方法进行血涂片制备和染色，在普通光学显微镜下观察。[方法学评价]2．血液分析仪法•优点：提供血细胞数量及其他相关参数，对异常结果予以报警并作提示。•缺点：不能直接提供血细胞质量(形态)改变的确切信息，而需进一步用显微镜检查血涂片进行核实。注：血细胞形态分析是病理性血标本必不可少的初步检查手段。[临床意义]一、正常白细胞形态１、外周血正常白细胞形态特征瑞氏染色正常白细胞的细胞大小、核和质的特征见表2-49一、正常白细胞形态•2．中性粒细胞核形界定分叶核粒细胞的核分叶之间，外观以染色较深的一丝实线相连，只有核膜组成，其内无染色质，这是中性粒细胞分叶核与杆状核鉴别的基础。当杆状核与分叶核鉴别困难时，可将其归类于分叶核。•3．粒细胞胞质内颗粒中性粒细胞的胞质内颗粒分为嗜天青颗粒(占20％)和特殊颗粒(占80％)。粒细胞胞质内的颗粒比较见表2-50。瑞氏染色原理示意图一、概述外周血白细胞正常形态粒细胞淋巴细胞单核细胞二、外周血正常白细胞形态二、外周血正常白细胞形态中性杆状核粒细胞大小:10～15μm形态：圆形胞质颜色：粉红色胞质内颗粒：量多、细小、均匀、紫红色细胞核形：弯曲染色质：粗糙，深紫红色二、外周血正常白细胞形态中性分叶核粒细胞大小:10～15μm形态：圆形胞质颜色：粉红色胞质内颗粒：量多、细小、均匀、紫红色细胞核形：分2～5染色质：粗糙，深紫红色二、外周血正常白细胞形态嗜酸性粒细胞大小:13～15μm形态：圆形胞质颜色：不清胞质内颗粒：粗大、整齐、均匀充满胞质、橘黄色细胞核形：多分2叶，眼睛性染色质：粗糙，深紫红色二、外周血正常白细胞形态嗜碱性粒细胞大小:10～12μm形态：圆形胞质颜色：不清胞质内颗粒：量少、排列凌乱、大小不均、紫黑色，可盖核上细胞核形：核形不清染色质：粗糙，深紫红色二、外周血正常白细胞形态淋巴细胞大小:6～15μm形态：圆或椭圆形胞质颜色：透亮、淡蓝色胞质内颗粒：多无颗粒，大淋巴细胞少量、粗大、紫色颗粒细胞核形：圆形、椭圆形染色质：深紫红色，粗紧成块二、外周血正常白细胞形态单核细胞大小:12～