中国肾脏病的现状

中国肾脏病的现状绪言在中华医学会的支持下，CSN成立于1980年。至2012年，CSN已成长壮大至超过5000名会员。在各省、自治区、直辖市，均已成立省级肾脏病学会。过去30年间，经济的快速增长促使中国的临床流行病学也发生着变化，且这种变化的速度和规模可谓史无前例。具体而言，慢性肾脏病（CKD）已成为中国公共健康资源的沉重负担。尽管CKD的负担代表了一种巨大的挑战，但同时也为中国肾脏病学的进一步发展提供了机遇。慢性肾脏病的负担中国的CKD患者约有1.195亿。一项横断面、全国性的中国成人代表性样本调查显示，不同地区间的CKD患病率差异较大，总患病率为10.8%。尽管中国CKD的估计患病率与美国（13.0%）和挪威（10.2%）等发达国家相近，但却存在病因学上的差异。据对透析患者进行登记的一个国家级系统——中国肾脏数据系统——数据显示，肾小球疾病是导致终末期肾脏病（ESRD，57.4%）的最常见病因，其次为糖尿病肾病（16.4%）、高血压性肾损害（10.5%）和囊性肾脏病（3.5%）。这些数据与美国、英国等发达国家不同，导致这些国家ESRD的主要病因是糖尿病肾病（图1）。但值得注意的是，已有报告显示，中国肾脏病的流行病学正发生着转变。在中国老年患者中，导致CKD的主要病因是糖尿病和高血压，而非原发性肾小球疾病。此外，鉴于中国糖尿病患病率的快速增长，中国糖尿病肾病的患病率有可能将继续增长。实际上，在香港和台湾等中国比较发达的地区，糖尿病肾病如今已分别占ESRD病例的46.2%和43.2%。中国大多数大型医院的肾内科均常规进行肾活检，为流行病学数据提供组织学证据。根据这些数据，61.7%～68.6%的肾活检样本证实为原发性肾小球肾炎。IgA肾病占原发性肾小球肾炎的45.3%～54.3%，其他病因为系膜增生性肾小球肾炎（11.1%～25.6%）、膜性肾病（9.9%～15.0%）、微小病变（10.9%）和局灶性节段性肾小球硬化（7.75%）。透析的现状与其他许多发达国家相比，中国ESRD治疗的不足反映在透析率较低，其原因在于中国ESRD患者缺乏经济和临床医疗资源。中国血液净化学会的一项调查估测，2008年，中国大陆在进行维持性血液透析或腹膜透析的ESRD时点患病率为71.9/100万人口（PMP），年度透析增长率为52.9%。在台湾地区，ESRD患者2010年的透析率达2584/PMP；我国香港和美国的透析率分别达1106/PMP和1870/PMP。如今，新的中国医疗改革策略正致力于改变这种现状。中国政府将扩大对更多慢性和重大疾病的优先医疗保险覆盖，降低患者个人的经济负担。2012年，中国中央政府将ESRD纳入了重大疾病清单，这为中国透析率及透析质量的提高，提供了重要的政策保证和资源。针对北京地区接受维持性血液透析患者进行的调查显示，队列人群的年粗略死亡率从2007年的47.8/1000患者年，上升至2010年的76.8/1000患者年。来自美国肾脏数据系统的报告显示，接受血液透析白人患者的年粗略死亡率从2007年的250.7/1000患者年，降至2009年的236.3/1000患者年。因此，与美国相比，中国接受血液透析患者的死亡率相对较低（主要死因见图3）。目前尚无有关中国人群透析预后的大型队列研究发表。但2010年开始，来自北京、上海和广州的45个透析中心已经加入透析预后与实践模式研究（DOPPS4，2009-2011），以期在国际背景下评估中国血液透析的实践模式与患者转归。根据中国肾脏数据系统的数据，截至2012年底，中国接受血液透析的患者数为27万，接受腹膜透析者为3万。这显示，90%接受RRT的中国ESRD患者使用的是血液透析。随着ESRD患病率的快速增长，在中国，对腹膜透析作为一种治疗选择所发挥的作用进行评估，将非常重要。腹膜透析在某些方面可能优于血液透析，包括操作简单、需要较少的技术支持和电力。例如，偏远和农村地区的患者可使用腹膜透析，进行以家庭为基础的治疗。中国腹膜透析的可及性存在地区差异，大部分地区缺乏培训、教育和质控系统。尽管腹膜透析较血液透析花费较少，但对大多数患者而言仍是难以负担。为便于推广腹膜透析，中国政府正计划调整医疗报销政策，引入新的保险系统（尤其是农村地区），并扶持本土腹膜透析液的生产商。国家卫生部（现卫生计生委）已在全国认证了31个培训中心，以促进腹膜透析在城市和农村地区的使用。这些中心负责建立区域性卫星中心，以实现基本服务，包括人员培养、患者教育、标准化方案的制定和质量保证方案的执行。最终的目标是建立一个中国透析网络。急性肾损伤关于中国AKI发病率的资料极少。单中心的研究显示，AKI患者占总住院患者的2.41%～3.38%，其相关死亡率达18.57%～28.2%。在老年人群中，AKI的发病率超过14%，最常见的原因包括低血容量、肾毒性药物、心功能异常和呼吸衰竭。一项纳入1056例接受心脏手术患者的研究显示，AKI的发病率达31.1%，总住院死亡率达36.5%。据报告，在急性心衰和重症患者中，AKI的发病率分别达32.2%和34.1%。在中国，药物诱导的肾损伤正成为AKI的主要原因。基于上海17家医院的一项AKI登记系统的数据显示，在1200例患者中，药物诱导的AKI占28.9%（主要常见药物见图2）。大约1/3受累患者需要进行肾脏替代治疗（RRT）。住院死亡率达28.8%，仅54.2%幸存患者的肾功能可以得到完全恢复。提高对各种肾毒性药物的认识、合理应用药物、对使用具有潜在肾毒性药物的患者进行严格监测，是预防药物诱导的AKI所必须采取的措施。小结在过去10年间，从基础科学到临床流行病学等覆盖整个肾脏病学领域创新性研究的快速发展，推动了中国肾脏病学的进步。伴随着中国科学技术的发展，由中央政府资助用于生物医学研究的基金也显著增多。肾脏病学者已获得诸如国家基础研究项目等国家级科学项目的资金支持，过去10年间，由中国学术机构发表的肾脏病相关学术论文有了显著的增长，从2003年的23篇至2012年的245篇。由中国发表的学术论著仍在不断地增多，这将为世界肾脏病学领域知识的更新做出重要的贡献。