丙型病毒性肝炎诊断标准(WS213-2008)

丙型病毒性肝炎诊断标准（WS213-2008）1范围本标准规定了丙型病毒性肝炎的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员对丙型病毒性肝炎的诊断、报告。2缩略语HCV:丙型病毒性肝炎病毒抗-HCV：抗丙型病毒性肝炎病毒抗体HCVRNA:丙型病毒性肝炎病毒核糖核酸RT-PCR:逆转录聚合酶链反应EI.ISA:酶联免疫吸附试验EIA:酶免疫检测ALT:丙氨酸氨基转移酶AST:门冬氨酸氨基转移酶B超：腹部超声显像CT:计算机断层扫描MRI:磁共振成像3诊断依据3.1流行病学史3.1.1曾接受过血液、血液制品或其他人体组织、细胞成分治疗，或器官移植。3.1.2有血液透析史、不洁注射史，或其他消毒不严格的有创检查、治疗史，有静脉注射毒品史。3.1.3职业供血者，特别是接受过成分血单采回输者。3.1.4与HCV感染者有性接触史，或HCV感染者（母亲）所生的婴儿。3.2临床表现3.2.1急性丙型病毒性肝炎3.2.1.1病程在6个月以内，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。3.2.1.2可有轻度肝肿大、部分患者可出现脾肿大；少数患者可伴低热或出现黄疽。3.2.1.3部分患者可有关节疼痛等肝外表现。3.2.1.4部分患者可无明显症状和体征。3.2.2慢性丙型病毒性肝炎3.2.2.1病程超过6个月，全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。3.2.2.2部分患者可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及轻度肝、脾肿大。3.2.2.3部分患者可无明显症状和体征。3.2.3丙型病毒性肝炎肝硬化3.2.3.1可有全身乏力、食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等。3.2.3.2可有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣及腹壁或食管、胃底静脉曲张及脾脏肿大和脾功能亢进。3.2.3.3失代偿期患者可有腹水、肝性脑病及消化道出血史。3.3实验室检查3.3.1急性丙型病毒性肝炎有血清ALT、AST升高，部分病例可有血清胆红素升高。部分慢性丙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎肝硬化患者亦可有ALT、AST升高。3.3.2血清抗-HCV阳性。3.3.3血清HCVRNA阳性。3.4组织病理学检查3.4.1急性丙型病毒性肝炎可有小叶内及汇管区炎症等多种病变，其组织学特征包括：a)单核细胞增多症样病变，即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状；b)肝细胞大泡性脂肪变性；c)胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成；d)常见界面性炎症。3.4.2慢性丙型病毒性肝炎肝组织中常可观察到不同程度的界面炎、汇管区淋巴浸润甚至淋巴滤泡形成、胆管损伤及不同程度的纤维化，小叶内肝细胞脂肪变性、库普弗细胞或淋巴细胞聚集。3.4.3慢性丙型病毒性肝炎肝硬化在慢性丙型病毒性肝炎病理改变的基础上出现肝纤维化及小叶结构的改变，即假小叶形成。3.5影像学检查3.5.1急性丙型病毒性肝炎B超、CT或MRI可显示肝脾轻度肿大。3.5.2慢性丙型病毒性肝炎B超、CT或MRI显示肝实质不均匀．可见肝脏或脾脏轻度增大。3.5.3丙型病毒性肝炎肝硬化B超、CT或MRI可显示肝脏边缘不光滑甚至呈锯齿状、肝实质不均匀甚至呈结节状，门静脉增宽，脾脏增大。4诊断原则依据流行病学资料、症状、体征和肝功能试验结果进行初步诊断，确诊丙型病毒性肝炎须依据HCVRNA检测。区分急性、慢性丙型病毒性肝炎及丙型病毒性肝炎肝硬化须根据明确的暴露时间、影像学及组织病理学检查结果。5诊断5.1疑似丙肝病例符合下列任何一项可诊断：5.1.1符合3.1和3.2。5.1.2符合3.1和3.3.1。5.2临床诊断丙肝病例符合下列任何一项可诊断：5.2.1符合3.3.2和3.1。5.2.2符合3.3.2和3.2。5.2.3符合3.3.2和3.3.1。5.3确诊丙肝病例疑似病例或临床诊断病例和3.3.3。5.3.1急性丙肝诊断符合下列任何一项可诊断：5.3.1.1符合3.3.3和3.2.1。5.3.1.2符合3.3.3和3.4.1。5.3.2慢性丙肝诊断符合下列任何一项可诊断：5.3.2.1符合3.3.3和3.2.2。5.3.2.2符合3.3.3和3.4.2。5.3.2.3符合3.3.3和3.5.2。5.3.3丙肝肝硬化符合下列任何一项可诊断：5.3.3.1符合3.3.3和3.2.3。5.3.3.2符合3.3.3和3.4.3。5.3.3.3符合3.3.3和3.5.3。6鉴别诊断6.1其他病毒性肝炎其他病毒性肝炎临床表现和肝功能检查结果可以和丙型病毒性肝炎相似，鉴别诊断主要依靠相应的血清学和（或）病毒学检查阳性，而抗-HCV阴性、特别是HCVRNA阴性。6.2丙型肝炎病毒感染后已被清除HCV感染后自行恢复或经治疗后病毒已清除者，抗-HCV可以长时间阳性，但反复检测HCVRNA均应为阴性。6.3自身免疫性疾病伴抗-HCV阳性一些自身免疫性疾病患者也可出现抗-HCV阳性，但通常有多种自身抗体阳性，而HCVRNA始终阴性，可以与丙型病毒性肝炎鉴别。6.4母婴抗-HCV被动传输母体的IgG型抗-HCV可以通过胎盘进入到胎儿体内，因此6个月以内的婴儿抗HCV阳性并不一定代表HCV感染。应以婴儿HCVRNA阳性（出生2个月以后）作为其HCV感染的依据。WS213——2008附录A(规范性附录)丙型病毒性肝炎病毒抗体(抗-HCV)的检测目前常用的抗—HCV检测试剂盒为第三代，含有NS4抗原(c100-3)、核心抗原(c22)、NS3抗原(c33)和NS5抗原，其灵敏度和特异度均更高。常用方法为酶联免疫吸附试验(ELISA)法或其他酶免疫分析法(EIA)。应采用国家食品药品监督管理局批准的诊断试剂盒。A．1基本原理本方法采用基因工程重组或人工合成的丙型病毒性肝炎病毒抗原肽片段包被聚苯乙烯珠或板，以辣根过氧化物酶、碱性磷酸酶或化学发光物标记的羊或鼠抗人IgG抗体为示踪物，EIA方法检测人血清中的IgG型丙肝病毒抗体。A.2试剂由试剂盒提供。A．3步骤具体操作步骤和结果判定应严格依据各试剂盒的说明书进行，尤其是应按照说明书的要求设置阴性和阳性对照，并按说明书提供的方法判断结果。最好有质控血清。WS213——2008附录B(规范性附录)丙型病毒性肝炎病毒核糖核酸(HCVRNA)的检测方法B．1丙型病毒性肝炎病毒核糖核酸(HCVRNA)定性检测：逆转录—多聚酶链反应(RT-PCR)B．1．1原理纯化的HCVRNA在逆转录酶催化下合成cDNA；再以此DNA为模板，加上引物和dNTP，在耐热DNA聚合酶(Taq酶)催化下合成与原DNA链完全互补的DNA链，从而实现DNA倍增。定性分析的最低检测限较低(即灵敏度相对较高)，主要用于确定丙型病毒性肝炎的诊断。B．1．2试剂B．1．2．1引物：引物通常由HCV基因保守区5’非编码区(5'NCR)的15～26个碱基组成，注意引物中核苷酸不要自身产生互补。B．1．2．2dNTP：包括dATP、dGTP、dCTP、dTTP，使用pH为8．3。B．1．2．3逆转录酶和耐热的DNA聚合酶(Taq酶)。B．1．2．4阴性和阳性对照品B．1．3操作步骤各厂家生产的PCR药盒均有详细的使用方法介绍，应严格按说明书的操作程序进行，不可随意。B．2丙型病毒性肝炎病毒核糖核酸(1tCVRNA)定量检测：实时荧光定量多聚酶链反应(FQ—PCR)实时荧光定量PCR技术，是指在PCR反应体系中加入荧光基团，利用荧光信号积累实时监测整个PCR进程，最后通过标准曲线对未知模板进行定量分析的方法。定量分析的最低检测限一般高于定性分析(即灵敏度相对较低)，主要用于决定是否开始治疗及考察治疗效果。B．2．1原理(以TagUan法为例)PCR扩增时，在加入一对引物的同时加人一个特异性的荧光探针，该探针为一寡核苷酸，两端分别标记一个报告荧光基团和一个淬灭荧光基团。探针完整时，报告基团发射的荧光信号被淬灭基团吸收；PCR扩增时，Taq酶的5，—3，外切酶活性将探针酶切降解，使报告荧光基团和淬灭荧光基团分离，从而荧光监测系统可接收到荧光信号，即每扩增一条DNA链，就有一个荧光分子形成，实现了荧光信号的累积与PCR产物形成完全同步。，扩增长度一般为50bp一100bp。两端的引物必须与cDNA链相同或互补，探针靠近一端引物。反应时(一般为42~C，30min)RNA先在反转录酶作用下逆转录为cDNA，然后在Taq聚合酶的作用下进行指数扩增。其操作过程包括95~C变性，使双链DNA分离，然后60~C迅速退火和延伸。B．2．2荧光实时定量PCR仪B．2．3试剂B．2．3．1引物和探针：引物和探针通常由HCV基因保守区5’非编码区(5'NCR)的15～25个碱基组成，注意引物中核苷酸不要自身产生互补和引物二聚体。B．2．3．2dNTPs包括dATP、dGTP、dCTP、dTTP，pH8．3。B．2．3．3反转录酶和耐热DNA聚合酶。B．2．3．4阳性参比晶(一般为10‘拷贝／mL～10’拷贝／mL)。B．2．4操作步骤各厂家生产的荧光定量PCR药盒均有详细的使用方法介绍，应严格按说明书的操作程序进行，不可随意改动。WS213—2008附录C（资料性附录）抗-HCV和HCVRNA检测的临床意义及HCVRNAPCR测定注意事项C.1抗-HCV和HCVRNA检测的临床意义C.1.1抗-HCV阳性，但反复检测HCV和RNA均为阴性：可能既往HCV感染已自行恢复，或经治疗病毒已清除；一些自身免疫性疾病患者偶可出现抗-HCV阳性，但HCVRNA始终为阴性。C.1.2HCVRNA阳性，但抗-HCV阴性：可能为HCV感染早期，抗-HCV尚未产生；处于严重免疫抑制状态或免疫受损（如HIV感染），或接受血液透析的患者，亦可在HCVRNA阳性的情况下呈抗-HCV阴性。C.1.3母体的IgG型抗-HCV可以通过胎盘进入到胎儿体内，因此6个月以内的婴儿抗-HCV阳性并不一代表HCV感染。应以HCVRNA阳性作为HCV感染的依据。C.2HCVRNAPCR测定注意事项C.2.1严格按照行业行政主管部门颁发的有关基因扩增实验室管理规范进行工作。C.2.2实验室应严格分为PCR前准备区，样本处理区和检测区。C.2.3各区物品应当专用，以防交叉污染。C.2.4使用的器皿和加样器均应专用，离心管、吸头等均应高压灭茵。C.2.5定期对实验台及各种实验室用品进行消毒。C.2.6由于HCV为RNA病毒，在血清采集、分离、保存及RNA提取过程中应特别注意防止RNA酶对RNA的降解作用。C.2.7特别要注意应在无茵条件下采血，并在4h内将血清冻存在-30℃以下。C.2.8必须正确设置阴性和阳性对照。