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1丙型病毒性肝炎基本知识丙型病毒性肝炎(viralhepatitisC，HC)，简称丙型肝炎或丙肝(HC)，是由丙型肝炎病毒(HCV)主要通过血液传播途径的肝脏炎症，临床表现与乙型肝炎相似。急性丙型肝炎虽然有部分患者可以自愈，但对所有的急性丙型肝炎患者应给予积极治疗，因为急性期的疗效好。其治疗可根据患者的具体情况进行适当休息、降酶、保肝、抗病毒及其他对症治疗，其中最主要的治疗当属抗病毒治疗。丙肝分布较广，更容易演变为慢性、肝硬化和肝癌。在预防丙肝的措施上，筛选献血员是重要一环，凡血中抗-HCV阳性或HCVRNA阳性均不能作为献血员。慢性丙型肝炎的治疗，目前国内公认有效的只有干扰素，同样应该早期治疗。临床上倾向联合用药。例如，干扰素加胸腺肽或干扰素加病毒唑片。慢性肝炎轻度慢性肝炎患者一般预后良好；重度慢性肝炎预后较差，约80％五年内发展成肝硬化，少部分可转为HCC，病死率高达45％。中度慢性肝炎预后居于轻度和重度之间。急性丙型肝炎虽然有部分患者可以自愈，但对所有的急性丙型肝炎患者应给予积极治疗，因为急性期的疗效好。其治疗可根据患者的具体情况进行适当休息、降酶、保肝、抗病毒及其他对症治疗，其中最主要的治疗当属抗病毒治疗。慢性丙型肝炎的治疗，目前国内外公认有效的也只有干扰素，同样应该早期治疗。临床上倾向联合用药。例如，干扰素加胸腺肽或干扰素加病毒唑片。病毒性肝炎目前还缺乏可靠的特效治疗方法。治疗时应根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待。各型肝炎的治疗原则均以足够的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳和损害肝脏药物。慢性肝炎的治疗根据病人具体情况采用综合性治疗方案，包括合理的休息和营养，心理平衡，改善和恢复肝功能，调节机体免疫，抗病毒，抗纤维化等治疗。1、一般治疗（1）适当休息：症状明显或病情较重者应强调卧床休息，卧床可增加肝流量，有助恢复。病情轻者以活动后不觉复发为度。（2）合理饮食：适当的高蛋白、高热量、高维生素得益消化食物有利肝脏修复，不必过分强调高营养，以防发生脂肪肝，避免饮酒。（3）心理平衡：使病人有正确的疾病观，对肝炎治疗应有耐心和信心。切勿乱投医，以免延误治疗。2、药物治疗丙型肝炎唯一有效的是抗病毒治疗，即干扰素联合利巴韦林：目的是抑制病毒复制减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；提高生活质量；减少或延缓肝硬化和HCC的发生。符合适应针者营业员进行抗病毒治疗。1）普通干扰素α（IFNα）联合利巴韦林：1992年美国FDA批准普通干扰素α-2b联合利巴韦林治疗急性或慢性丙型肝炎，治愈率在41-47%，即获得SVR后随访五年以上仍血清内丙型肝炎病毒阴性。2)聚乙二醇干扰素α(PEGIFNα)联合利巴韦林：无论是急性丙型肝炎，还是慢性丙型肝炎，标准治疗方案都是聚乙二醇干扰素（alfa-2a或alfa-2b）联合利巴韦林。使丙肝的治愈率提高于近20个百分占。PEGIFNα联合利巴韦林是目前最有效治疗丙型肝炎的方案。聚乙二醇干扰素alfa由于一周一次给药，给药次数大大减少，方便了病人用药，相对于普通干扰素的一周三次或隔日一次，聚乙二醇干扰素又称为长效干扰素。有下列情况之一者不宜用IFN—α：a、血清胆红素＞正常值上限2倍；b、失代偿性肝硬2化；c、有自身免疫性疾病；d、有重要器官病变（严重心、肾疾患，糖尿病，甲状腺功能亢进或低下以及神经精神异常等）。治疗方案（成年）：每次3MU—5MU，推荐剂量为每次5MU，每周3次，皮下或肌内注射，疗程4—6个月，根据病情可延长至1年。亦可采用诱导治疗，即治疗头15天—3个月每天注射一次，后改为每周3次，至疗程结束。IFN—α的不良反应：a、类流感综合征，通常在注射后2—4h发生，可给予解热镇痛剂等对症处理，不必停药。b、骨髓抑制，表现为粒细胞及血小板计数减少，一般停药后可自行恢复。血象恢复后可重新恢复治疗，但需密切观察。c、神经精神症状，如焦虑、抑郁、兴奋、易怒、精神病。出现抑郁及精神症状应停药。d、失眠、轻度皮疹、脱发，视情况可不停药。出现少见的反应如癫痫、肾病综合征，间质性肺炎和心率失常等时，应停药观察。e、诱发自身免疫性疾病，如甲状腺炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、风湿性关节炎、Ⅰ型糖尿病等，亦应停药。3、并发症的防治（1）肝性脑病：低蛋白饮食；保持大便通畅，可口服乳果糖；诺诺氟沙星抑制肠道细菌等措施氨的产生和吸收。静脉用乙酰谷酰胺、谷氨钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁有一定降血月氨等假性神经递质，从而促进苏醒。静脉滴注0.2—0.6g/d。维持支链/芳香氨基酸平衡可用氨基酸制剂。出现脑水肿表现者可用20％甘露醇咐呋塞米（速尿）快速滴注，必要时可两者合用，但须注意水电解质平衡。治疗肝性脑病的同时，应积极消除其诱因。（2）上消化道出血：预防出血可使用组胺H2受体拮抗剂，如雷尼替丁（ranitidne）、法莫替丁、西米替丁，有消化道溃疡者可用奥美唑；补充维生素K、C；输注凝血酶原复物、新鲜血液和血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等；降低门静脉压力，如心得安等。出血时可口服凝血酶或去甲肾上腺或云南白药，应用垂体后叶素，Reptilase，生长抑素，安络血。必要时在内镜下直接止血（血管套扎，电凝止血，注射硬化剂等）。肝硬化门脉高压引起出血还可用手术治疗，出血抢救时应消除患者紧张情绪，必要时用地西泮，并给氧。出血是其他严重并发症常见诱因，治疗出血时应同时预防其他并发症的发生。（3）继发感染：重型肝炎患者极易合并感染，部分来自院内感染，因此必须加强护理，严格消毒隔离。感染多发生于胆道，腹膜，呼吸系，泌尿系等。一旦出现，应及早应用抗菌药物，根据细菌培养结果及临床经验选择抗生素。胆系及腹膜感染以革兰阴性杆菌多见，可选用头孢菌素类，或喹诺酮类，腹膜感染者尚可试用腹腔内注射抗生素。严重感染可选用强效广谱抗生素如头孢他啶，头孢曲松，头孢吡肟，亚胺培南，或联合用药。但要警惕二重感染的发生，有真菌感染时，可选用氟康唑。（4）肝肾综合征：避免肾损药物，避免引起血容量降低的各种因素。目前对肝肾综合征尚无有效治疗方法，可试用多巴胺、立其丁、呋塞米等，大多不适宜透析治疗。抗病毒治疗的适应证(一)一般丙型肝炎患者的治疗1．急性丙型肝炎：有确切证据提示干扰素治疗能够降低急性丙型肝炎的慢性化比率，可在HCV感染急性肝炎发作后8-12周进行，疗程为12-24周。最佳治疗方案尚未最终确定，但早期治疗对于基因1型高病毒载量（800000logIU/ml）的患者更为有效。2．慢性丙型肝炎：应在治疗前评估患者肝脏疾病的严重程度，肝功能反复异常者或肝穿组织学有明显炎症坏死(G≥2)或中度以上纤维化(S≥2)者，易进展为肝硬化，应给予抗病毒治疗。3．丙型肝炎肝硬化：⑴代偿期肝硬化(Child-PughA级)患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，建议在严密观察下给予抗病毒治疗。⑵失代偿期肝硬化患者：多难以耐受IFNα治疗的不良反应，有条件者应行肝脏移植术。抗病毒治疗期间的药物不良反应较多，需密切观察及时处理。3（一)IFNα的主要不良反应为流感样症候群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。1．流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFNα，或在注射IFNα同时服用非甾体类消炎镇痛药，以减轻流感样症状。随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失。2．骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数≤0.75×109/L，血小板50×109/L，应降低IFNα剂量；1～2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如粒细胞绝对数≤0.50×109/L，血小板30×109/L，则应停药。对于中性粒细胞明显降低者，可用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗。3．IFNα可诱导自身抗体的产生：包括抗甲状腺抗体、抗核抗体和抗胰岛素抗体。多数情况下无明显临床表现，部分患者可出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、溶血性贫血、银屑病、白斑、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，严重者应停药。4．精神系统表现：可表现为抑郁、妄想症、重度焦虑和精神病。其中抑郁是IFNα治疗过程中常见的不良反应，症状可从烦躁不安到严重的抑郁症。因此，使用IFNα前应评估患者的精神状况，治疗过程中也要密切观察。抗抑郁药可缓解此类不良反应。对症状严重者，应及时停用IFNα。5．其他少见的不良反应：包括肾脏损害(间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等)、心血管并发症(心律失常、缺血性心脏病和心肌病等)、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，发生上述反应时，应停止治疗。(二)利巴韦林的主要不良反应利巴韦林的主要不良反应为溶血和致畸作用。1．及时发现溶血性贫血：须定期做血液学检测，包括血红蛋白、红细胞计数和网织红细胞计数。在肾功能不全者可引起严重溶血，应禁用利巴韦林。当Hb降至≤100g/L时应减量；Hb≤80g/L时应停药。2．致畸性：男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。3．其他不良反应：利巴韦林还可引起恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等。现在有丙肝新药，治疗简单效果好