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1目录一、外一科前三种病的诊疗规范1、胆结石的诊疗规范(2009年)2、急性阑尾炎的诊疗规范（2009年）3、急性胰腺炎诊疗规范（2009年）4、胆结石的诊疗规范（2010年优化版）5、急性阑尾炎的诊疗规范（2010年优化版）6、急性胰腺炎诊疗规范（2010年优化版）7、胆结石的诊疗规范(2012年优化版)8、急性阑尾炎的诊疗规范（2012年优化版）9、急性胰腺炎诊疗规范（2012年优化版）10、前三种病诊疗的分析评估11、前三种病诊治的优化方案（2009-2011）12、围手术期中医干预诊疗方案（1）胆石症（2）肠痈（3）胰腺炎二、外一科危重病人诊疗规范1、外科应急风险预案2、脾破裂的诊疗规范3、急性胰腺炎的诊疗规范三、科室开展和完成的技术项目23胆结石的诊疗规范(2009年)一、胆囊结石胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主要见于成年人，女性常见。胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。主要病因有：胆囊感染，胆汁成分异常，胆汁引流不畅。【诊断】一、临床表现1.症状：可无明显症状，部分病人表现为胆绞痛，为右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射。常伴有消化道症状。2.体征：合并感染时右上腹部疼痛、肌紧张，有时可触及肿大胆囊。Murphy征（+）。二、辅助检查：1.腹部B超发现胆囊内结石影。三.诊断要点：1.胆绞痛症状或消化道症状，查体有右上腹压痛、肌紧张及Murphy征（+）2.B超发现胆囊结石影。4【治疗】一.治疗原则：手术切除病变胆囊。二.治疗方案：①腹腔镜胆囊切除术（LC）。②直视微创胆囊切除术。③开腹胆囊切除术。二、肝内胆管结石肝内胆管结石（hepatolithiasis）病因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。可弥漫存在于肝内胆管系统，也可局限发生在某肝叶或者肝段胆管内，左叶明显多于右叶。常合并肝外胆管结石。除具有肝外胆管结石的病理改变外，还可以有肝内胆管狭窄，胆管炎，合并肝胆管癌。【诊断】一、临床表现：1、症状：无典型表现，发作时可有肝区不适感，黄疸不明显，常伴发热、恶寒。2、体征：肝不对称肿大，伴触痛。二、辅助检查：1、发作时血清转氨酶可升高。2、PTC或ERCP检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管狭5窄或扩张情况。3、B超、CT。三、诊断要点：症状可不典型，诊断主要依据PCT、B超及CT的阳性发现。【治疗】一.治疗原则：①术中尽可能取尽结石，解除胆管狭窄。②行胆肠吻合内引流术，保证胆管流出道通畅。③清除肝内感染性病灶。二.方案;①高位胆管切开取石术。②肝肠吻合内引流术。③肝段、肝叶切除术。④中西医结合，利胆溶石等辅助治疗。三.肝外胆管结石肝外胆管结石病因有：①胆汁引流不畅②胆管炎症、感染③6胆汁中分泌胆汁酸减少或胆固醇增加④胆囊结石经胆囊管排入胆道等因素。其病理变化主要有：胆管梗阻，继发感染。梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿，胆汁性肝硬化，胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胆源性胰腺炎。【诊断】一.临床变现：1.症状：Charcot三联征，即腹痛、寒战高热、黄疸。2.体征：右上腹及剑下有深压痛。炎症严重时可有肌紧张、肝区叩击痛。二.辅助检查：1.血清胆红素升高，以直接胆红素为主。尿中胆红素升高、尿胆原降低或消失，粪中尿胆原降低。2.B超示胆管扩张，胆管内结石影。3.必要时行ERCP，PTC检查。三.诊断要点：1.Charcot三联征、剑下深压痛。2.血清胆红素升高，以直接胆红素为主。73.B超示胆管扩张，胆管内结石影。【治疗】一.治疗原则：术中尽可能取尽结石，解除胆道结石和梗阻，去除感染灶，保持胆道引流通畅。二.方案：①胆总管探查、切开取石和引流术。②若胆总管明显扩张（＞2.5cm）或不易取尽泥沙结石者行胆肠吻合术。③经内镜Oddi括约肌切开取石。（EST）④Oddi括约肌形成术。8急性阑尾炎的诊疗规范（2009年）【病因】一、阑尾管腔梗阻（1）淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人（2）粪石的阻塞，多见于成年人（3）异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见（4）阑尾粘连，扭曲二、细菌入侵三、胃肠道疾病的影响【诊断】一、症状1、腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时转移至右下腹（转移性右下腹痛）。2、胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现。3、全身症状：乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战，高热和轻度黄疸。二、体征1、右下腹压痛：压痛点通常位于麦氏点（MCBurney）或（Lanz）点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。2、腹膜刺激征象：小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显。93、右下腹肿块，应考虑阑尾周围脓肿。4、阑尾炎时可用诱发疼痛的实验：（1）结肠充气实验（Rovsing）（2）腰大肌实验（Psoas）（3）闭孔内肌实验（Obturator）5、直肠指诊：直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾。三、辅助检查（一）实验检查：多数病人，WBC升高（10-20）×109/L，可发生核左移，尿化检一般无阳性发现。（二）腹腔诊断性穿刺。（三）影像学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面，B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑螺旋CT检查。四、鉴别诊断（1）胃十二指肠溃疡穿孔：既往有消化性溃疡病史，腹痛为范围扩大而非转移，腹壁强直，肠鸣音消失，腹部立位片膈下有游离气体。（2）妇产科疾病：宫外孕，卵巢滤泡或黄体囊肿破裂，卵巢囊肿扭转，急性输卵管炎等。（3）右侧输尿管结石:腹痛呈绞痛并向会阴部放射。尿中有红、白细胞，X线片可见结石阴影，B超可见肾盂积水，输尿管扩张和结石影。（4）急性肠系膜淋巴结炎：病儿多有上呼吸道感染史。腹痛脐周，10且随体位变更。（5）其他，右侧肺炎、胸膜炎、急性胃肠炎、急性胆囊炎、回盲部肿瘤、结核、慢性结肠炎Meckel憩室炎，肠伤寒穿孔等亦须进行临床鉴别。【治疗】一、治疗原则非手术治疗适用于单纯性阑尾炎，或急性阑尾炎诊断尚未确定。手术治疗，急性阑尾炎一经确诊，可早期行手术治疗，并发症少。二、治疗方案1、中西医结合非手术疗法（1）中药内服：原则是通里攻下，清热解毒，行气活血，调理脾胃。阑尾消炎汤；阑尾化疲汤；阑尾清化汤；阑尾清解汤；大黄牡丹皮汤等选用。（2）中药外服：可选用金黄散、五露散、土大黄等外服。（3）中药灌肠：用通里攻下，清热解毒等中药煎剂保留灌肠。（4）针灸：双侧足三里或双阑尾穴，右下腹“阿是穴”。（5）穴位封闭：10%葡萄糖20ml,用7号针头每侧足三里穴深刺有针感后注入10ml.（6）应用有效抗生素：甲硝唑类+广谱抗生素。（7）补液。2、手术治疗：依据体征病情决定，行阑尾切除术，脓肿切开引流术等。111213胆结石的诊疗规范(2010年优化版)2010年对于胆结石诊疗规范的优化主要有：（1）胆囊切除术后间断口服消炎利胆片（2）肝内胆管结石及胆总管结石术后口服中药丸剂（潘承恩教授经验方）一、胆囊结石胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石。本病主要见于成年人，女性常见。胆囊结石的成因十分复杂，是综合性因素所致。主要病因有：胆囊感染，胆汁成分异常，胆汁引流不畅。【诊断】一、临床表现1.症状：可无明显症状，部分病人表现为胆绞痛，为右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射。常伴有消化道症状。2.体征：合并感染时右上腹部疼痛、肌紧张，有时可触及肿大胆囊。Murphy征（+）。二、辅助检查：141.腹部B超发现胆囊内结石影。三.诊断要点：1.胆绞痛症状或消化道症状，查体有右上腹压痛、肌紧张及Murphy征（+）2.B超发现胆囊结石影。【治疗】三.治疗原则：手术切除病变胆囊。四.治疗方案：②腹腔镜胆囊切除术（LC）。②直视微创胆囊切除术。③开腹胆囊切除术。二、肝内胆管结石肝内胆管结石（hepatolithiasis）病因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。可弥漫存在于肝内胆管系统，也可局限发生在某肝叶或者肝段胆管内，左叶明显多于右叶。常合并肝外胆管结石。除具有肝外胆管结石的病理改变外，还可以有肝内胆管狭窄，胆管炎，合并肝胆管癌。【诊断】一、临床表现：1、症状：无典型表现，发作时可有肝区不适感，15黄疸不明显，常伴发热、恶寒。2、体征：肝不对称肿大，伴触痛。二、辅助检查：1、发作时血清转氨酶可升高。2、PTC或ERCP检查可显示肝内胆管结石分布情况和肝内胆管狭窄或扩张情况。3、B超、CT。三、诊断要点：症状可不典型，诊断主要依据PCT、B超及CT的阳性发现。【治疗】三.治疗原则：④术中尽可能取尽结石，解除胆管狭窄。⑤行胆肠吻合内引流术，保证胆管流出道通畅。⑥清除肝内感染性病灶。四.方案;⑤高位胆管切开取石术。16⑥肝肠吻合内引流术。⑦肝段、肝叶切除术。⑧中西医结合，利胆溶石等辅助治疗。三.肝外胆管结石肝外胆管结石病因有：①胆汁引流不畅②胆管炎症、感染③胆汁中分泌胆汁酸减少或胆固醇增加④胆囊结石经胆囊管排入胆道等因素。其病理变化主要有：胆管梗阻，继发感染。梗阻并感染可引起肝细胞损害，甚至可发生肝细胞坏死及形成胆源性肝脓肿，胆汁性肝硬化，胆石嵌顿于胆总管壶腹部时可引起胆源性胰腺炎。【诊断】一.临床变现：3.症状：Charcot三联征，即腹痛、寒战高热、黄疸。4.体征：右上腹及剑下有深压痛。炎症严重时可有肌紧张、肝区叩击痛。二.辅助检查：4.血清胆红素升高，以直接胆红素为主。尿中胆红素升高、尿胆原降低或消失，粪中尿胆原降低。175.B超示胆管扩张，胆管内结石影。6.必要时行ERCP，PTC检查。三.诊断要点：4.Charcot三联征、剑下深压痛。5.血清胆红素升高，以直接胆红素为主。6.B超示胆管扩张，胆管内结石影。【治疗】三.治疗原则：术中尽可能取尽结石，解除胆道结石和梗阻，去除感染灶，保持胆道引流通畅。四.方案：⑤胆总管探查、切开取石和引流术。⑥若胆总管明显扩张（＞2.5cm）或不易取尽泥沙结石者行胆肠吻合术。⑦经内镜Oddi括约肌切开取石。（EST）⑧Oddi括约肌形成术。【优化】1消炎利胆片的应用：18患者胆囊切除术后间断口服消炎利胆片，功效主治：清热、祛湿、利胆，试图减少胆道再次结石生成机会。出院医嘱：间断口服或上腹部有饱胀不适时口服消炎利胆片。患者出院时自带药，或者嘱患者出院后自行购买此药，间断口服。2肝内胆管结石及胆总管结石术后使用口服中药丸剂（潘承恩教授经验方）。组方如下：藏茵陈90g或茵陈150g，四川金钱草120g，郁金120g，枳壳120g，做成蜜丸，每丸9g，一次一丸，3次/日。19急性阑尾炎的诊疗规范（2010年优化版）优化主要从阑尾周围脓肿形成后右下腹部外敷大青叶鲜药进行。【病因】一、阑尾管腔梗阻（1）淋巴滤泡的明显增生，多见于年轻人（2）粪石的阻塞，多见于成年人（3）异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等，少见（4）阑尾粘连，扭曲二、细菌入侵三、胃肠道疾病的影响【诊断】一、症状1、腹痛：典型的腹痛多始发于上腹、脐周部，经数小时转移至右下腹（转移性右下腹痛）。2、胃肠道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻等出现。3、全身症状：乏力、发热。发生门静脉炎时可出现寒战，高热和轻度黄疸。三、体征1、右下腹压痛：压痛点通常位于麦氏点（MCBurney）或（Lanz）20点。压痛部位随阑尾位置的变异而改变，但压痛点始终固定在一个位置上。2、腹膜刺激征象：小儿、老人、孕妇、虚弱者腹膜刺激征象不明显。3、右下腹肿块，应考虑阑尾周围脓肿。4、阑尾炎时可用诱发疼痛的实验：（1）结肠充气实验（Rovsing）（2）腰大肌实验（Psoas）（3）闭孔内肌实验（Obturator）5、直肠指诊：直肠右前上方有触痛，提示盆位阑尾。三、辅助检查（一）实验检查：多数病人，WBC升高（10-20）×109/L，可发生核左移，尿化检一般无阳性发现。（二）腹腔诊断性穿刺。（三）影像学检查：腹平片可见肠管扩张和气液平面，B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿，诊断困难时可考虑螺旋CT检查。四、鉴别诊断（1）胃十