中小学心理危机干预的若干问题

中小学心理危机干预的若干问题苏州市未成年人健康成长指导中心2013/5/1内容提要第一部分心理危机的概念和类别第二部分心理危机干预的专业开展第三部分教师和学校在危机事件中的涉入第一部分心理危机，尤其自杀自伤是什么？心理危机的概念危机是一种个人化的危险认知危机是一种个人感的无从应对危机是一种个人性的功能解体心理危机的类别1）发展性危机developmentalcrisis如升学考试受挫、发育后生理变化2）境遇性危机situationalcrisis如遭遇车祸、性侵害3）生态系统危机ecosystemcrisis如网络成瘾、禽流感等事件引发的惊恐反应4）存在性危机existentialcrisis如孤独、无意义、死亡威胁、不自由个人心理危机往往蕴涵着过往的心理创伤与心理挫败与未成年人关系密切的心理危机创伤后应激障碍自伤与自杀性经历创伤危机物质与行为依赖：网络成瘾、进食障碍丧失倦怠与过劳公共危机事件1.创伤后应激障碍一些因人而异的特别事件对个人造成了重大的心理创伤。评判：重大创伤经历；回避反应；警觉反应；适应减弱或异常；一个月以上儿童创伤类型：1型，突发的、明确的创伤如遭遇野狗惊吓2型，长期、反复的创伤如遭遇冷暴力2.性经历创伤危机就大背景而言，当下的性文化观念是开放的就个人而言，性表达与满足的渠道是多样的自主的或被动的性经历都可以构成创伤，创伤可能是局限在性的和生理的、还可能扩散至个人行为与人际互动方式的、人格的甚至精神的学校性教育仍然没有找到坚实可靠的立足之地，家庭性教育仍然没有可供参照的有效范式。3.物质与行为依赖：网络成瘾、进食障碍成瘾动力学：适合所有不良防御机制的意义，包括否认、转移、幻想、投射、合理化、理智化、反向形成、退化、压抑网络成瘾，同时满足趋避需要进食障碍，青少年自我确认障碍4.丧失丧失是现实与意愿的悖离，是不再拥有、不再能够、无法重新来过的总称丧失的门类广泛：丧失亲人，丧失宠物，移居，转学，更换老师，父母离婚，丢失物品，错失机会，迷失动力（意义），丧失能力感和成就感，丧失掌控感与自主感5.学业倦怠与过劳学业自身任务繁重，竞争压力巨大校内生活单调贫乏长期地被动地承受自上而下的家庭与学校教育6.公共危机事件惊恐发作从众或众从忽略自主意识被催眠人质或人质化7.自杀、自伤的概念自杀之于自杀者，是一种解决自杀之于普通人，是一种逃避自伤对于自伤者，是一种饱含痛苦无奈的“我活该”的肉体惩罚自伤对于普通人，是一种百思不得其解的“你干嘛”的愚蠢责难自伤与自杀一方面，未成年人自杀率日益上升；一方面，潜在的自杀者难以识别。即便是未成年人，各种类型的自杀都呈现出来：利己性自杀、失范性自杀、利他性自杀（义务性自杀、负疚性自杀）、宿命性自杀。自杀人群的特征1）自杀与不能忍受的心理痛苦［境遇性特征］2）自杀与心理需求遇到挫折3）自杀的目的是为了寻求解决问题的办法［意动特征］4）自杀的目的是为了中断意识5）自杀常见的情感特征是绝望无助［情感特征］6）对自杀的内在态度通常是矛盾的［认知特征］7）对自杀的认知态度通常是压缩的8）自杀的人际关系特征是想要与别人交流［人际关系特征］9）自杀的通常行动是寻求出路［行为特征］10）自杀的连续性特征是终生的应付方式［连续性特征］未成年人自杀诱因评估评估不能实现之学业压力评估不能忍受之家庭事件评估不能承受之蒙受羞辱评估不能抵抗之伙伴迷惑未成年人自杀现象四问什么年龄的未成年人？什么家庭的未成年人？什么学校的未成年人？为什么常见的是跳楼？自杀评估自杀线索（自杀者自然流露的）：当事人释放的涉及绝望、告别、威胁、躲避等的任何信息呼救信号（自杀者有意无意表达的）：行为信号如徘徊；言语或文字信号如诀别信；情绪信号如异常平静安详简明的自杀、自伤评估（徐凯文）无有（低）有（高）自杀自伤计划012既往相关经历012目前现实压力012目前支持资源210临床诊断012评估分系0——2可以回家，报告督导，需要随访3——4报告行政领导，报告院系辅导员，密切观察随访，24小时监护，24小时后再评估，可以通知父母。5——6报告行政领导，报告院系辅导员，密切观察随访，通知父母，送精神科门诊，或会诊，24小时监护，强烈建议住院。7——10分通知父母，立即住院预警等级（张翔）绿色预警负性事件焦虑评估、及时排解蓝色预警人际退缩抑郁评估、提供支持黄色预警自杀意愿登记监控、澄清承诺橙色预警自杀计划确认手段、陪伴联盟红色预警自杀行为强制陪护、医护转介关于自杀的统计数据我国自杀人数触目惊心，自杀人群比例构成：女性占51%，男性49%；老年人自杀现象值得重视，虽然数字不多，但比例高；小于20岁的占26%，20至29岁的占38%；大学生占50%，未婚的占60%；有收入的占45%，学生其次；未就医占70%。200万我国每年自杀未遂人数为200万。28.7万我国每年自杀人数为28.7万，其中一次成功的为21万。2分钟我国每2分钟有1人死于自杀，8人自杀未遂。第5位自杀在中国人死亡原因中居第5位，15岁至34岁年龄段的青壮年中，自杀是死因首位。问题的严重性自杀行为已经成为全球性的公共卫生问题。自杀行为是一个复杂的现象,通常以连续谱的形式发生发展,从自杀意念开始演变,发展到自杀计划、自杀未遂乃至最终自杀死亡,而自杀死亡代表了病态过程最终的悲惨结局。WHO的数据表明全球每年大约有一百万人死于自杀,相当于每40秒就有一个人自杀死亡。每年因自杀而丧命的人数比因谋杀和战争而死亡的人数之和还要多。自杀未遂和自杀意念则更加常见;自杀未遂的人数可能至少是自杀死亡人数的20倍。据估计人群中有5%的人终生至少有一次自杀未遂,而自杀意念的终生发生率为10-14%。在全世界自杀是主要的死亡原因之一,一些国家最近几年的自杀率上升了60%。年龄差异自杀行为可发生于任何年龄。从儿童期到青春中晚期,再到成人期,自杀行为的发生率是急速上升的。自杀是全球15-19岁人群的第二位死因,每年至少有10万青少年死于自杀。中年人和老年人的自杀率较高,而75岁以上的老年人自杀率最高。相比年轻人,老年人的自杀意图可能更强,使用的自杀方法更致命,采取自杀行为后存活的几率更小。性别差异总的来说,男女自杀比例为3:1。该现象在全世界几乎每个国家、每个年龄组,都或多或少是类似的。相反的是,女性的自杀未遂率仍是男性的2-3倍,尽管近几年这种性别差异有所减小。自杀率的性别差异可以部分解释为,自杀时男性比女性使用的自杀方法更致命,体验到更多的攻击性,以及死亡的意图更强烈。每年9月10日，世界预防自杀日2012年世界预防自杀日的主题是:“全球预防自杀:加强保护因素唤醒生存希望”。自杀的一级预防自杀的一级预防要求全面调整社会、经济和生物学状况以预防其成员出现自杀行为。一级预防是基于人群的干预,而不是针对高危个体。一级预防性干预措施包括限制获取高致死性的自杀方法,促进身体健康和积极的精神健康,促进社会和其它媒体负责任地报道自杀,通过公共宣传教育活动设法减少对精神疾病和自杀的歧视,鼓励求助行为。自杀的二级预防二级预防的目标是降低高危人群的自杀风险。对自杀风险的评估、治疗干预和转诊技术是预防自杀的关键部分。尽早识别有自杀倾向的个体、准确诊断和有效治疗精神疾病(尤其是心境障碍和物质使用障碍)尤为重要。超过一半的自杀死亡者在他们自杀之前一个月内曾经去过初级医疗机构看病。因此,提高初级医疗机构医生对精神症状和精神障碍的识别、。培训“守门人”(那些经常与处于困境中的个体或家庭接触的人,如牧师、急救人员、药剂师、教师和警察),使他们能够识别有自杀和自伤危险的人,并能够把这些易感个体转诊至恰当的评估和治疗机构。自杀的三级预防三级预防的目标是预防自杀未遂之后重复发生自杀行为。这也涉及到重要的事后干预工作——给予那些受自杀事件影响的人关心、支持和治疗。第二部分我们是怎么干预危机的危机干预的原则受命干预没有指令或委托，就没有干预。安全干预不顾自身安全的危机干预可以视为不成熟或训练不足的干预。评估干预至少评估安全性与能动性两项。合作干预避免单枪匹马，至少有旁观者与知情人。适时干预注意区分危机与创伤干预。量力干预不轻易接手，不轻易换手，不轻易放手。留证干预依据什么做了什么，做什么后发生了什么。我们的危机干预从筛选干预对象开始：画圈对干预对象进行评估实施不同步骤、不同程度的干预画圈：通常是三个圈现场的或密切接触的班级同学相关老师（关于“替代性创伤”）画圈的依据：潜在危机创伤者的分级一级：直接卷入危机与创伤者。二级：与创伤者具有个人和家庭的密切联系。三级：搜救人员、救援志愿者。四级：受影响以外的社区成员、与创伤事件有关的联系者。五级：临近创伤区域的心理失控者。六级：三级创伤者的亲属。评估：通常是两个功能和五个领域功能损伤：自我功能与社会功能失常领域：表情与情绪失常、行为失常、生理失常、认知与言语失常、人际失常危机负性情绪的延续和识别高度焦虑否认自杀后悔怨恨压抑接受危机事件松解平缓干预：通常是两个工作面情绪的陪伴（哀伤、愤怒、恐惧）碎片的整合化意义的合理化危机干预模式平衡——失衡模式最适合早期干预，以稳定情绪为主认知模式比较适合中期干预，以矫正非理性和自我否定认知为主心理社会转变模式比较适合后期干预，以发展与加固可资利用的资源或社会支持系统为主。危机干预六步定义问题保证安全提供支持替代方法做出计划获得承诺干预类型的选择失能动性/指令性部分能动性/合作性有能动性/建议性特定的危机干预情况与技术电话：holdon；录音伤害与杀害信息：通知自伤与自杀信息：通报安全承诺：监护人签字，短信息第三部分危机中老师、学校能做什么？“危机”，既是危险，也是机会。危机状态中，任何异常的反应都是正常的。危机干预的门槛不高，但禁忌也是有的预防为主安全教育生命教育心理健康教育心理危机教育老师们的为难安全干预自身的安全能否得到保障？技术干预危机干预的技术含量有多大？免责干预遭遇危机和干预危机承担什么责任？偏袒干预危机干预中的选择什么立场？有限干预力不从心了怎么办？危机前：高危人群筛查与备案高危信号的监测：相信自己的人际经验，觉察一些异常的而非特别的个人表现；当转学、留级、就医、服药等事件显得语焉不详时心理量表的评估：有条件的话，学校可以通过常用的心理健康测量获得粗线条的筛查与评估危机中：人际互动策略避免激化（性情化的老师）杜绝激将（自以为是、不信邪的老师）避免回避（人为造成抛弃的老师）给予关切（没有办法，至少有真诚人性的老师）风险处理确认风险固定风险转移风险减弱风险化解风险危机后：局部与短程处理48小时干预1周干预2周干预1个月干预半年或一个学期危机干预时适合这样说1对于你所经历的痛苦和危险，我感到很难过。2你现在安全了（如果这个人确实是安全的）。3这不是你的错。4你的反应是遇到不寻常的事件时的正常反应。5你有这样的感觉是是很正常的，每个有类似经历的人都可能会有的很好的反应。6看到／听到／感受到／闻到这些一定很令人难过／痛苦。7你现在的反应是珍藏的，你不会发疯的。8事情可能不会一直是这样的，它会好起来的，而你也会好起来的。9你现在不应该去克制自己的情感，哭泣、愤怒、憎恨、想报复等都可以，你要表达出来。危机干预时不适合这样说10我知道你的感觉是什么。11你能活下来就是幸运的了。12你能抢出些东西算是幸运的了。13你是幸运的，你还有别的孩子／亲属等等。14你还年轻，能够继续你的生活／能够再找到另一个人。15你爱的人在死的时候并没有受太多痛苦。16她／他现在去了一个更好的地方／更快乐了。17在悲剧之外会有好事发生的。18你会走出来的。20不会有事的，所有的事都不会有问题的。21你不应该有这种感觉。22时间会治疗一切的创伤。23你应该要回