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共6页第页1东方航空401号班机三星式客机坠毁事故分析失事时间1972年12月29日晚失事地点迈阿密北方的Everglades沼泽航班类型东方航空401号班机L1011-385-1三星式客机运营商美国东方航空运载人数机组13人、乘客172人事故概述空难事故发生于1972年12月29日，飞机是当时比较先进的洛克希德三星L-1011客机。当晚东岸时间9时20分，东方航空401号班机从纽约甘乃迪国际机场起飞。机组由机长RobertLoft（55岁），是东方航空资深的驾驶；副驾驶AlbertStockstill（39岁）和第二副驾驶（亦是本班机的飞航机械员）DonaldRepo（51岁）所组成。使用一架只有4个月机龄的L-1011三星客机执飞。机上载有163名乘客和13名机组人员。飞机由纽约飞往迈阿密，共载有176名乘客。接近午夜时飞机抵达迈阿密，在机组做最后进场程序时，发现前起落架指示灯没有亮起，怀疑为前起落架没有锁定。机组向迈阿密塔台请求后告知爬升至2000公尺直至故障排除再返回。此时机组正在想办法处理那个故障灯泡，机长让副驾驶开启自动驾驶后协助取出故障灯泡，但是之后却无法装回。机组一直在尝试将灯泡装回，第二副驾驶下到飞机电源舱查看前起落架状况，但是由于机长忘记开启轮舱的灯，第二副驾无法查看起落架是否锁定，回到驾驶舱后机长打开轮舱灯，此时第二副驾以及一名工程师下到飞机电源舱查看起落架共6页第页2锁定情况，机长以及副驾驶则一直在忙于将前起落架灯泡装回。此时，驾驶舱所有人都没有发现的一个问题是，飞机一直在下降，从预先自动驾驶设定的2000公尺已经下降到900公尺，迈阿密塔台的ATC从雷达上发现了问题，询问东方航空401的情况，机长此时请求回航进场，就在机组返航的时候，副驾驶突然发现高度仪显示的高度出现问题，他们一直以为是2000，但是此时高度仪显示的高度不超过200公尺，机组全力拉起飞机，但是飞机过于接近地面，最后坠毁在迈阿密西部的沼泽地中。共有77人生还，99人死亡，成为了当时美国民航史上死亡人数最多的空难。事故后果人员设备死亡人数人员受伤未受伤损坏机组人员76乘客9469第三方一、调查中查明的事实：（1）起落架放下时灯号只是因灯泡烧掉而没有亮起，导致机员不确定起落架是否已经放下。（2）飞机正在夜间飞行，发生事故之前飞机周围一片漆黑。共6页第页3（3）警报系统被放置在飞航机械员的面板前，与驾驶员所在位置有一段距离。（4）机长性情暴烈，年龄为55岁，时候发现其有脑瘤，视力下降。（5）该飞机是当时最先进的飞机，有最先进的自动驾驶系统，甚至可以自动降落。（6）发生事故前空中交通紧张，当时管制人员同时监管5架飞机而且有一架马上降落。有一架飞机由于故障吸引了管制的注意力。二、事故原因分析及主要依据：1．飞机起落架收放指示灯泡故障是此次事故的直接原因，没有了灯泡的故障，也就没有后续的所有一系列错误，就没有机长把飞机高度设到2000英尺，更没有修灯泡的过程，当然也就没有误解除自动驾驶的做法。主要证据：驾驶舱语录记录器记录驾驶舱机组的对话及事后调查。2．飞机正在夜间飞行，发生事故之前飞机周围一片漆黑，有人去看飞机起落架是否成功放下，结果因为飞机外一片漆黑而无法看清。另外如果是白天或者当时有月亮，飞机降落时机组也可以发现飞机接近地面而避免事故的发生。所以黑夜是事故发生的间接原因。主要证据：航班信息、驾驶舱语录记录器。共6页第页43．机长性情暴烈，对其他机组态度强硬，影响机组的工作效率。机长55岁注意力下降，视力下降而且的了脑癌，这些不利的身体状况严重影响工作的正确性。比如机长没有发现飞机高度下降，过度集中修理灯泡，还有他无意中解除了自动驾驶系统却没有丝毫的发现。主要证据：驾驶舱语录记录器的记录，事后对机长解剖检查，机械师的证词。4．该飞机是当时最先进的飞机，有最先进的自动驾驶系统，甚至可以自动降落，这点产生的负面作用是机组对飞机自动驾驶过度依赖，以至于飞机高度降低时机组没有察觉出来。主要证据：驾驶舱语录记录器5．发生事故前空中交通紧张，当时管制人员同时监管5架飞机而且有一架马上降落。有一架飞机由于故障吸引了管制的注意力。所以管制发现飞机降落时认为机组知道情况，便不再考虑。主要证据：语录记录器显示没有管制提醒机组飞机高度的话语。6.美国管制规定的失误，美国管制员当时没有权限告诉机组飞机的飞行高度，这点规定导致管制没有告诉机组飞机高度。主要证据：对美国管制员的规定。7．警报系统被放置在飞航机械员的面板前，与驾驶员所在位置有一段距离。这种设计导致了飞机高度快降到地面时而又机械师离开的情况下，警报响起却无人听见，从而最终导致飞机的降落。主要证据：飞机设计显示，驾驶舱语录记录器共6页第页58.飞机自动驾驶系统的设计有问题，一不小心容易解除自动驾驶，机长不小心无意解除却没有发现，才有事故发生。主要证据：数据记录器和语录记录器表明，曾驾驶过三星式客机的机员表示。9.航空死对驾驶员的培训不到位，驾驶员没有被告知自动驾驶仪易被解除。三.事故结论根据调查分析，从主观因素说此次事故的发生有以下几点所致：1、飞机设计不合理；2、机组搭配不合理；3、驾驶培训不全面；4、管制规定欠妥。所以加强管理，识别隐患及早解决是防止事故的有效措施。四、安全建议：1、从组织环境的角度我认为应当严格组织的管理，航空公司应该加强机组的全面培训练，管制权限得到合理的规定，管制和机组的交流能得到加强。我建议应当创建一种能够使管制和机组相互了解的设备系统，各自决策时能相互了解对方的环境处境，这样才会使管制对飞机有针对性。2、对于人员我认为他们自己应当重视自己的工作，不能把生命当做儿戏，玩忽职守。应当加强自己的提高，时刻注意自己的不足和有可能引起事故的隐患的行为。特别应当注重交流，规章。共6页第页63、对于硬件设备来说，它是对事故的发生或避免有很大的作用。飞机设计的合理化是显而易见的，只有合理的设计才会使操作者随心应手，此外提高设备可靠率降低故障率是防止事故的好方法。4、发现的隐患立刻解决，找出深层原因并且建立数据库，找出应对措施。五、各种必要的附件（1）飞机说明书。（2）证词的收集。（3）管制的规定。六、调查中尚未解决的问题：1、安全建议中我提到的设备设计相关的问题。3、组织的管理只注重了行动，但没有重视人员的意识、思想、综合素质。